Гормонорезистентный рак простаты

Гормонорезистентный рак простаты, который еще называют гормононечувствительным или кастрационно-рефрактерным – это рак простаты, который, несмотря на низкий уровень тестостерона в крови пациента, прогрессирует в течение 12-18 месяцев и характеризуется 2-3-х летней выживаемостью пациента. Кастрационный уровень тестостерона в крови равен < 50 нг/мл или < 1,7 нмоль/мл. Более подробную информацию о том, что такое кастрационный уровень тестостерона и способы его достижения, вы сможете найти в статье: гормональная терапия рака простаты.

Критериями гормонорезистентного рака простаты по данным европейской ассоциации урологов является:

• Кастрационный уровень содержания тестостерона в сыворотке крови (тестостерон < 50 нг/дл,  либо < 1,7 нмоль/л)
• Три последовательных повышения уровня ПСА с интервалом не менее 1 недели с двукратным 50% увеличением ПСА относительно надира, при уровне ПСА > 2 нг/мл
• Отмена антиандрогенов: 4 недели – для флутамида, 6 недель –  для бикалутамида
• Прогрессия ПСА, несмотря на последовательные гормональные манипуляции

Введение в повсеместную практику определения уровня ПСА в крови позволило чаще выявлять случаи гормонорезистентного рака простаты. Нередко у пациентов без клинических признаков прогрессиии рака простаты выявляется повышение уровня ПСА после полной андрогенной блокады (медикаментозной или хирургической кастрации), что также определяется как кастрационно-рефрактерный рак простаты.

До сих пор недостаточно ясны причины, по которым раковые клетки становятся резистентными (устойчивыми) к гормональной терапии.

Кастрационно-рефрактерный и гормонорезистентный рак простаты – эти оба термина используются для описания опухоли, не отвечающей на гормональную терапию. Тем не менее, эти понятия немного отличаются друг от друга.

Кастрационно-резистентный рак простаты значит, что опухоль продолжает расти, несмотря на проводимую гормональную терапию и достижение кастрационного уровня андрогенов в крови (с помощью орхэктомии или медикаментозной терапии андрогенами, агонистами или антагонистами ЛГРГ). Этот термин подразумевает тот факт, что для лечения такой формы рака можно использовать другие методы гормональной терапии, т.е. гормональные препараты второй линии, к которым относятся кетоконазол, эстрогены и др. Гормонорезистентный рак простаты – это опухоль, не поддающаяся лечению никакими видами гормональной терапии.

Выживаемость после развития гормонорезистентного рака простаты составляет 40 месяцев у пациентов с костными метастазами и 68 месяцев у мужчин без костных метастазов.

Лечение кастрационно-рефрактерного и гормонорезистентного рака простаты

В настоящее время врачи могут прибегать к следующим возможностям:

• максимальная андрогенная блокада;
• отмена антиандрогенов;
• использование других препаратов группы антиандрогенов;
• назначение эстрогенов;
• назначение адреналовых супрессанотов (кетоконазол);
• препараты и методики лечения, находящиеся на стадии клинических испытаний;
• химиотерапия;
• подавление болевого синдрома.

Гормональная терапия кастрационно-рефрактерного рака простаты

Итак, состояние мужчины, сопровождающееся клинической или лабораторной (уровень ПСА) прогрессией рака простаты, несмотря на проводимую гормональную терапию и кастрационный уровень тестостерона в крови, носит название кастрационно-рефрактерный рак простаты.

При выявлении у пациента кастрационно-рефрактерного рака простаты рекомендуется поддерживать  дальнейшую андрогенную блокаду, несмотря на прогрессирование заболевания, так как повышение уровня тестостерона ассоциировано с ухудшением симптомов рака.

Если ранее у мужчины не был достигнут максимально низкий кастрационный уровень тестостерона в крови, то врач может дополнительно усилить андрогенную блокаду. Несмотря на то, что ряд рандомизированных контролируемых исследований подтверждают эффективность максимальной андрогенной блокады (комбинация препаратов группы агонистов ЛГРГ и антиандрогенов) по сравнению с монотерапией агонистами ЛГРГ, большинство врачей и пациентов выбирают именно монотерапию в связи с рядом преимуществ, таких как меньшая выраженность побочных эффектов и экономическая выгодность.

У пациентов с максимальной андрогенной блокадой первым этапом лечения кастарционно-рефрактерного рака простаты является отмена препаратов группы антиандрогенов. В зависимости от вида препарата, уровень ПСА может снижаться через месяц или более после отмены препарата. Однако результаты исследований свидетельствуют об отсутствии эффекта отмены антиандрогенов на выживаемость пациентов.

Дальнейшим потенциальным терапевтическим шагом лечения кастрационно-рефрактерного рака простаты может быть назначение препаратов второй линии гормональной терапии, таких как кетоконазол, кортикостероиды, эстрогены, другие антиандрогены. Каждый пациент может по-разному отвечать на тот или иной препарат группы антиандрогенов, и ни одно исследование не может подтвердить, что один препарат лучше другого.

Эстрогены могут быть эффективны у пациентов с симптоматическим или бессимптомным кастрационно-рефрактерным раком простаты. Низкие дозы эстрогенов хорошо переносятся пациентами, исключая развитие такого побочного эффекта как гинекомастия. Адреналовые супрессанты, такие как кетоконазол, в комбинации с гидрокортизоном (глюкокортикостероид) также могут приводить к снижению уровня ПСА и уменьшению симптомов заболевания.

Также облегчение симптомов и снижение уровня ПСА наблюдается при терапии кастрационно-рефрактерного рака простаты низкими дозами гормональных препаратов (преднизон, дексаметазон и др.).

Химиотерапия гормонорезистентного рака простаты

В случае неэффективности вышеописанных способов лечения кастрационно-рефрактерного рака простаты, опухоль расценивается как гормонорезистентная. В этом случае врач прибегает к назначению химиотерапии.

Длительное время химиотерапия считалась бесполезной опцией в лечении гормонорезистентного рака простаты. Однако в настоящее время химиотерапия успешно применяется в качестве паллиативного лечения для облегчения симптомов заболевания и улучшения качества жизни пациента. Наиболее часто  используются следующие химиопрепараты: митоксантон и доцетаксел, иногда в комбинации с глюкокортикоидными препаратами.

Оптимальные дозы химиопрепараты, длительность курса подбираются индивидуально для каждого пациента.

Новейшие направления в лечении гормонорезистентного рака простаты

В настоящее время химиотерапия не является единственной панацеей для лечения рака простаты. Со временем появляются все новые и новые данные о причинах развития гормонорезистентного рака простаты и разрабатываются современные методы лечения.

Один из методов лечения заключается в использовании иммунотерапевтических агентов, таких как гранулоцито-макрофагальный колониестимулирующий фактор, применяемый в качестве противораковой вакцины. Также к терапевтическим препаратам для  лечения гормонорезистентного рака простаты относятся антисмысловые олигонуклеотиды, иматиниба мезилат, блокаторы рецепторов и др.

Несмотря на то, что гормонорезистентный рак простаты является неизлечимым, многие методы терапии позволяют улучшить качество и  продолжительность жизни пациента.

Октреотид Депо в лечении горомонорезистентного рака простаты

Для лечения кастрационно-рефрактерного рака простаты мы с успехом применяем аналоги соматостатина (Октреотид –депо). Эффективность применения данного препарата обусловлена наличием нейроэндокринной дифференцировки рака предстательной железы.