Удаление мочевого пузыря

Инвазивный рак мочевого пузыря – это опухоль, которая распространяется глубже слизистой оболочки мочевого пузыря, поражая подслизистый и мышечный слои (стадия Т2 и выше).

Рисунок. Стадии рака мочевого пузыря.

Инвазивный рак мочевого пузыря требует более интенсивного лечения. Удаление мочевого пузыря с расположенными рядом лимфатическими узлами и органами является оптимальным лечением, позволяющим прогнозировать лучшую курабельность злокачественного процесса и добиться низкого риска рецидива. Такая операция носит название радикальной цистэктомии. При радикальном удалении мочевого пузыря и лимфоузлов у мужчин удаляются также простата и семенные пузырьки, а у женщин мочеиспускательный канал, матка и придатки, передняя стенка влагалища.

Рисунок. Радикальное удаление мочевого пузыря у женщин (зеленым обозначены органы, подлежащие удалению).

Рисунок. Радикальное удаление мочевого пузыря у мужчин (зеленым обозначены органы, подлежащие удалению).

Показания для удаления рака мочевого пузыря

• Инвазивный рак без метастазов, или с регионарными метастазами, поддающимися хирургическому удалению;
• Поверхностный рак мочевого пузыря, характеризующийся следующим: 1. неоднократное развитие рецидивов после трансуретральной резекции, интравезикальной химио- или иммунотерапии; 2. поражение большой поверхности мочевого пузыря; 3. распространение рака на простатическую часть уретры;
• рак in situ (CIS), или плоский рак, не поддающийся интравезикальной иммунотерапии или химиотерапии;
• Рак на ранней стадии (Т1), но низкодифференцированный, т.е. с высоким риском рецидива  (степень 3);
• Паллиативная мера при раке на поздних стадиях, с целью облегчения боли, устранения симптомов повреждения мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, кровотечения и др.);
• Первичная аденокарцинома, сквамозно-клеточная карцинома или саркома.

Что такое нервосберегающая операция удаления мочевого пузыря?

Удаление простаты и семенных пузырьков в сочетании с цистэктомией часто приводит к повреждению сосудисто-нервных пучков, ответственных за работу половой системы. Это может приводить к импотенции после удаления пузыря. Мужчины с хорошей эректильной функцией, которые желают сохранить свою потенцию после радикальной цистэктомии могут быть кандидатами на операцию с сохранением пещеристых нервов, подобную той, что выполняется при нервосберегающей радикальной простатэктомии.

Рисунок. Нервосберегающее удаление мочевого пузыря.

Нервосберегающая цистэктомия сопряжена с риском неполного удаления всех злокачественных тканей, что подвергает пациента более высокому риску рецидива. Таким образом, отбор пациентов является критическим при выполнении нервосберегающей цистэктомии. Сохранение нервов с одной стороны может рассматриваться у пациентов с инвазивной опухолью на задней, боковой или тригональной области мочевого пузыря. Двусторонняя нервосберегающая операция может быть выполнена у пациентов с неинвазивным раком или инвазивной опухолью на передней стенке или куполе мочевого пузыря.

Химиотерапия и облучение перед удалением мочевого пузыря

Курс химиотерапии и облучения могут проводиться перед удалением мочевого пузыря с целью уменьшения размера опухоли и выполнения максимально органосохраняющей операции.

Неоадъювантная химиотерапия с последующей радикальной цистэктомией в настоящее время находит широкое применение и в скором времени станет стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря. Несколько исследований показали более высокую выживаемость пациентов, у которых радикальной цистэктомии предшествует неоадъювантная химиотерапия, особенно для пациентов с Т3, Т4 стадией.

Исследования свидетельствуют, что предоперационная лучевая терапия  не улучшает исход заболевания у пациентов, перенесших цистэктомию. Кроме того, предоперационная лучевая терапия увеличивает риск хирургических осложнений и делает создание нового мочевого резервуара с использованием облученного кишечника более трудной. Поэтому радиотерапия больше не используется регулярно.

Подготовка к удалению мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря серьезное хирургическое вмешательство, требующее тщательной предоперационной подготовки.

Перед удалением мочевого пузыря требуется пройти всестороннее обследование и максимально "оптимизировать" состояние здоровья.

Если вы страдаете артериальной гипертензией, диабетом, анемией и др., вам необходимо посетить вашего лечащего врача, чтобы убедиться, что ваша болезнь компенсирована.

Откажитесь от алкоголя и курения как минимум за месяц до лечения! Это улучшит ваше общее состояние и снизит риск осложнений анестезии.

Еще один важный аспект подготовки – это очищение кишечника. В процессе операции он будет использоваться для создания новых путей оттока мочи, поэтому важно, чтобы он был максимально очищен. За три дня до операции необходимо перейти на пищу жидкой или сметанообразной консистенции. За 36 часов до операции рекомендуется употреблять только жидкости (вода, чай, соки и др.), исключая из рациона молочные напитки. За день до операции назначаются специальные слабительные препараты и выполняются клизмы. Очищение кишечника также включает в себя и деконтаминацию, другими словами стерилизацию. Это достигается с помощью приема антибиотиков, которые, действуя в просвете кишечника, уничтожают болезнетворные микроорганизмы.

Если вы принимаете эти препараты: агренокс, плавикс, витамин Е, аспирин, напрксен и др., обязательно сообщите об этом хирургу и анестезиологу. За 7-14 дней до хирургического вмешательства необходимо приостановить их прием для снижения риска кровотечений.

Операции в области таза ассоциированы с высоким риском осложнений тромбоэмболии. Поэтому накануне проводится профилактика с использованием специальных препаратов низкомолекулярных гепаринов.

Накануне лечения необходимо побрить область паха, что обеспечит максимальное соблюдение стерильности.
Накануне и утром в день операции запрещается есть и пить. Несоблюдение данного правила может повлечь за собой серьезные осложнения анестезии.

Анестезия при удалении мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря выполняется под общей анестезией. Весь период операции вы будете находиться без сознания. Искусственная вентиляция легких будет осуществляться с использованием дыхательного аппарата. А все жизненно-важные функции организма будут контролироваться посредством современного оборудования. Дополнительное обезболивание может достигаться с помощью эпидуральной анестезии. Для этого в области спины устанавливается катетер, который позволит контролировать боль не только в процессе хирургического вмешательства, но и несколько дней после него.  За оказание анестезиологического пособия отвечает высококвалифицированный врач анестезиолог-реаниматолог. Перед операцией он проведет осмотр и обсудит с вами все детали анестезии. Вы можете узнать у него о возможных побочных эффектах и рисках. После чего необходимо будет подписать согласие на анестезиологическое пособие.

Вечером перед хирургическим вмешательством могут назначаться седативные, успокоительные препараты, что создаст для вас психо-эмоциональный комфорт.

В операционной

Операция начинается с оказания анестезиологического пособия. После того как врач наладит мониторинг всех жизненно важных функций и вы уснете, вас уложат на операционном столе.

Для мужчин используется положение на спине. У женщин модифицированное литотомическое положение: на спине, с ногами, приведенными к туловищу и установленными на специальные подставки.

Рисунок. Положение на спине.

Рисунок. Модифицированное литотомическое положение.

В мочевой пузырь вводится катетер. После подготовки операционного поля выполняется стандартный срединный разрез, от лонного сочленения до пупка или выше, огибая его.

Рисунок. Разрез для удаления мочевого пузыря.

Радикальное удаление мочевого пузыря выполняется с соблюдением следующих принципов:

• Принцип радикализма. Мочевой пузырь и все расположенные рядом ткани и лимфоузлы, куда распространился рак, удаляются единым блоком в пределах здоровой зоны;
• Принцип абластики заключается в максимальном соблюдении мер по предотвращению распространения по организму раковых клеток из раны;
• Принцип антибластики направлен на уничтожение раковых клеток, рассевающихся в ране во время операции. Это может достигаться путем обработки раны 96% спиртом или раствором йода и т.д. 

Таким образом, в процессе операции хирург удаляет мочевой пузырь, лимфатические узлы и органы, с соблюдение основных онкологических принципов. Это достаточно длительный процесс, но на этом операция не заканчивается.

Вторым этапом является формирование новых путей оттока мочи. В настоящее время для этого существует множество методик. Об этом вы сможете прочитать в статье "Отведение мочи после удаления мочевого пузыря".

Операция заканчивается послойным ушиванием ран. В ранах оставляются дренажи и катетеры, швы укрываются стерильными повязками.

Рисунок. После удаления мочевого пузыря.

Все удаленные органы и ткани отсылаются на гистологическое исследование.

Когда закончится анестезия, вас транспортируют в палату пробуждения до полного восстановления сознания. После этого вас переведут в общую палату отделения интенсивной терапии. В клинике вам необходимо будет провести не менее семи дней. Более подробную информацию вы сможете прочитать в статье "После операции рака мочевого пузыря".