Осложнения удаления мочевого пузыря

Частота и вероятность осложнений удаления мочевого пузыря зависит от многих факторов: общего состояния здоровья пациента, выбранного плана лечения рака, вида оперативно вмешательства, вида анестезиологического пособия, навыков хирурга и анестезиолога и др.

Наличие сопутствующих заболеваний у пациента, таких как сахарный диабет, сердечнососудистая недостаточность, перенесенный инфаркт миокарда и многое другое, могут значительно усугублять как течение операции и анестезии, так раннего послеоперационного периода.

В данной статье мы рассмотри основные хирургические и медицинские осложнения удаления мочевого пузыря.

Осложнения, возникающие в процессе удаления мочевого пузыря и в раннем послеоперационном периоде

Потеря крови и ее переливание

Потеря крови в процессе удаления мочевого пузыря – нечастое осложнение. Предугадать объем кровопотери и запланировать заранее объем переливания невозможно. В большинстве случаев кровопотеря происходит в процессе выделения и удаления мочевого пузыря. Потеря крови во время операции по данным различных источников составляет 600-1700 мл, переливание крови требуется в 1-9% случаев. Совершенствование медицины, хирургических и анестезиологических технологий позволило снизить частоту этого осложнения удаления мочевого пузыря.

Утечка мочи (1,7%-7,1%)

В случае "негерметичности" мочевыделительной системы, т.е. нарушения целостности швов, моча может истекать в полость таза мимо искусственно созданных путей оттока (уростомы или неопузыря). Для контроля в полости таза оставляют дренажи, по которым начнет оттекать моча в случае ее утечки.

Инфекционные осложнения удаления мочевого пузыря

Сепсис, инфекция мочевыделительной системы, пневмония – наиболее частые инфекционные осложнения после удаления мочевого пузыря. Сепсис – заражение крови – может наблюдаться в 0,7%-9,6%. Инфекция мочевыделительной системы – 1%-12,8% . Пневмония – воспаление легких – развивается у 1%-7,8% пациентов.

Тщательная подготовка кишечника к операции и адекватная антибиотикотерапия в послеоперационном периоде позволяет снизить вероятность развития осложнений. К сожалению, антибактериальная профилактика не всегда защищает пациента от инфекционных осложнений. Зато дыхательная гимнастика помогает в профилактике пневмонии.

Тромбоз глубоких вен (0,6%-5,3%) и эмболия легких (0,7%-6%)

Тромбоз глубоких вен – осложнение, характеризующееся образованием сгустков крови (тромбов) в глубоких венах. В подавляющем большинстве случаев тромбы образуются в нижних конечностях. Если тромб отрывается от стенки сосуда, он перемещается по кровеносной системе человека.  Попав в сосуды легких, сгусток блокирует их. В зависимости от размера тромба может блокироваться снабжение кровью как целого легкого, так и небольшого его участка. Если кровь не поступает к легкому, нарушается обмен газами, ведущий к недостатку поступления кислорода в организм. В зависимости от степени блокирования легкого симптомы могут варьировать от учащенного сердцебиения и одышки вплоть до тяжелой дыхательной недостаточности и остановки сердца. Профилактика (ношение компрессионных чулок, ранняя мобилизация, применение препаратов, разжижающих кровь) позволяет снизить частоту осложнения с 30% до 10%, а смертность от него с 5% до 0,4%.

Паралитическая кишечная непроходимость 2,5%-22,7%

Паралитическая кишечная непроходимость после удаления мочевого пузыря также носит название динамической непроходимости. Паралитическая и динамическая – это слова, которые говорят о том, что непроходимость связана со снижением тонуса, а проще говоря, "трудоспособности" кишечника. Это обусловлено реакцией кишки на обширное хирургическое вмешательство и, как правило, длиться 3-5 дней. Один из врачей дал следующее определение паралитической кишечной непроходимости: невозможность пациента усваивать твердую пищу позже пятого дня после операции, что требует постановки желудочного зонда или отмены кормления вследствие вздутия живота, тошноты и рвоты.

Работа тонкой кишки восстанавливается достаточно быстро, буквально через несколько часов после удаления мочевого пузыря, а для желудка и толстой кишки требуется 2-5 дней.

Несостоятельность анастомоза и формирование свищей 0,3%-8,7%

В процессе формирования новых путей оттока мочи используется участок тонкой кишки, для восстановления прерванной кишки, края сшиваются между собой (анастомоз). Об этом вы можете прочитать в статье "Отведение мочи после удаления мочевого пузыря". В случае нарушения герметичности анастомоза, кишечное содержимое может попадать в полость живота, приводя к серьезным осложнениям, воспалению брюшины и заражению крови.

Расхождения швов и краев раны 0,5%-9%

Возникновение данного осложнения может быть обусловлено множеством факторов, как со стороны техники хирурга, так и пациента. Хорошие навыки хирурга и качественные шовные материалы снижают риск осложнения. С другой стороны возраст старше 65 лет, инфекция раны, заболевания легких, нестабильная работа сердечнососудистой системы и др.  могут обуславливать возникновение осложнения.

Лимфоцеле 0,5%-3,5%

Лимфоцеле – осложнение удаления мочевого пузыря, характеризующееся скоплением лимфатической жидкости в полости таза. Возникновение этого осложнения связано с иссечением лимфатических узлов и повреждением лимфатических сосудов. Небольшое лимфоцеле может рассасываться самостоятельно. Большое лимфоцеле требует медицинского вмешательства – дренирования (отведения жидкости из таза с помощью дренажа).

Поздние осложнения удаления мочевого пузыря

Сужение анастомозов

Сужение анастомозов в месте сшивания кишечника с мочеточниками или мочеиспускательным каналом происходит, как правило, в течение первого года после удаления мочевого пузыря, развивается постепенно и бессимптомно. В последствие это может приводить к нарушению оттока мочи, расширению мочеточников, инфекции, нарушению функции почек и др. Это осложнение требует хирургического вмешательства и восстановление проходимости анастомозов.

Рисунок. А – Гидронефроз: расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. В – поперечный разрез почки, вид чашечно-лоханочной системы при гидронефрозе.

Сужение кишечного анастомоза

Сужение места сшивания кишечника может приводить к нарушению его проходимости с постепенным развитием сначала симптомов частичной, а далее и полной кишечной непроходимости.

Рисунок. Сужение кишечного анастомоза.

Спаечная болезнь

Спаечная болезнь после удаления мочевого пузыря – осложнение, характеризующееся образованием спаек, перетяжек внутри брюшной полости или склеивание органов между собой. Интенсивность этих процессов зависит лишь от индивидуальной предрасположенности пациента и хирург не может предположить насколько неизбежно это осложнение для вас. Спаечная болезнь может также приводить к кишечной непроходимости, что нередко требует хирургического вмешательства.

Мочеточниковый рефлюкс (1%-12%) и нарушение функции почек (0,3%-27%)

Мочеточниковый рефлюкс – осложнение, которое заключается в обратном забрасывании мочи из искусственного мочевого пузыря или стомы в мочеточники. Он может быть одно- или двусторонним. Выраженность рефлюкса может быть различной: от заброса мочи лишь в конечный сегмент мочеточника вплоть до обратного тока до чашечно-лоханочной системы почки с постепенным расширением мочеточника.

Рисунок. Мочеточниковый рефлюкс различной степени выраженности. 1 – почка, 2 – чашечно-лоханочная система почки, 3 – мочеточник, 4 – заброс мочи, 5 – искусственный мочевой пузырь.

Постоянный заброс мочи в почки провоцирует не только развитие инфекции почек, но и нарушение их функции с развитием почечной недостаточности.

Образование камней 3,9%-9%

Камни могут формироваться как в чашечно-лоханочной системе почек, так и в искусственном мочевом пузыре. Это может происходить вследствие нарушения обмена веществ и электролитов в организме и инфекции мочевыделительной системы.

Хронический или рецидивирующие пиелонефрит 3,1%-6,3%

Пиелонефрит – это воспалительное заболевание почек. У многих пациентов после удаления мочевого пузыря в моче могут обнаруживаться бактерии, но не всегда это ведет к развитию инфекции и симптомов заболевания. Пиелонефрит требует серьезного антибактериального лечения для предотвращения тяжелых повреждений почек.

Метаболические нарушения 0-3%

Метаболические осложнения связаны с нарушением обмена веществ в организме вследствие выполненной операции. Во-первых, обмен веществ может нарушаться из-за удаления участка кишки, который используется для создания путей оттока мочи. Чем больший сегмент кишки удален, тем более выражены метаболические нарушения. Метаболические нарушения обуславливаются уменьшением всасывающей поверхности кишечника и могут проявляться закислением крови и изменением ее состава, недостаточностью витаминов В12  и др. В некоторых случаях требуется медицинская помощь для коррекции дисбаланса. Со временем кишечник адаптируется, и проявления нарушения метаболизма нивелируются.

Вторая причина метаболических осложнений – нарушение функции почек. Как правило, осложнения возникают на поздних стадиях нарушения работы почек и требуют медицинской помощи, иногда это может ограничиваться лишь диетой и медикаментозной терапией или требовать почечной заместительной терапии.

Задержка мочи (>1,5%) и разрыв искусственного мочевого пузыря (крайне редко)

У некоторых пациентов могут возникать проблемы с опорожнением искусственного мочевого пузыря или опорожнение может быть неполным с большими объемами остаточной мочи. Это может быть обусловлено нарушением функциональной активности мочевого пузыря, избыточной продукции слизи, сужением уретры.

Избыточное накопление мочи может приводить к перерастяжению и повреждению стенки мочевого пузыря.

Пролапс (выпадение кишки), грыжа стомы или сужение стомы

Пролапс – это выпадение участка кишки. Стеноз – сужение устья стомы. Грыжа характеризуется образованием выпячивания передней брюшной стенки в области стомы. В зависимости от выраженности этих осложнений может понадобиться лишь консервативное лечение, иногда же требуются реконструктивные операции, вплоть до формирования новой стомы.

Рисунок. Выпадение кишки.

Нарушение половой функции после удаления мочевого пузыря

К сожалению, радикальное удаление мочевого пузыря в большинстве случаев ассоциировано с развитием половой дисфункции.

У мужчин, вследствие удаления нервов вокруг мочевого пузыря, развивается эректильная дисфункция. Со временем функция может восстанавливаться, но на это потребуется не менее года. Половой акт может сопровождаться оргазмом, но вследствие удаления семенных пузырьков выделения спермы не происходит. Это состояние называется "сухим" оргазмом.

У женщин вследствие радикального удаления мочевого пузыря уменьшается длина влагалища, что приводит к возникновению болевых ощущений во время полового акта и сложности достижения оргазма.