Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря

Фотодинамическая диагностика также известная как флуоресцентная цистоскопия – современный метод диагностики рака мочевого пузыря на ранней стадии.

Базовые принципы фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

Суть фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря заключается в  использовании во время цистоскопии светочувствительных соединений (фотосенсибилизатор). Светочувствительные соединения накапливаются преимущественно в опухолевой ткани и флуоресцируют, проще говоря, светятся, при освещении светом соответствующей длины волны.  При этом возникает сильный видимый глазом контраст между доброкачественными и злокачественными клетками, что позволяет лучше визуализировать подозрительные ткани без необходимости сложной обработки изображений, получаемых при традиционной цистоскопии с использованием белого света.

В теории, многие фотосенсибилизаторы могут быть использованы при фотодинамической диагностике рака мочевого пузыря. На практике, такие агенты как 5-аминолевулиновая кислота (ALA) и ее производные являются предпочтительными. 5-аминолевулиновая кислота, накапливается преимущественно в опухолевой ткани, в соотношении 20:1 по сравнению с нормальной тканью. Также преимущество связано и с удобством ее применения – сенсибилизатор можно вводить местно в мочевой пузырь. Это позволяет отказаться от использования системных веществ, которые вводятся в кровоток, и избежать длительной остаточной фотосенсибилизации кожных покровов.

5-аминолевулиновая кислота является естественным предшественником светочувствительного вещества протопорфирина IX. Попав в раковые клетки, 5-аминолевулиновая кислота превращается в протопорфирин IX, который при освещении фиолетовым светом с длиной волны между 375 нм и 440 нм испускает красное свечение. Свечение от злокачественных тканей более яркое с резким разграничением, в то время как доброкачественные клетки едва розоватые без четких границ. Это создает резкий контраст и может быть использовано в диагностических целях. Тем не менее, в процессе исследования данного фотосенсибилизатора были обнаружены его недостатки: для достижения высоких концентраций в клетках необходимо несколько часов, неравномерность распределения фотосенсибилизатора в злокачественных тканях.

В настоящее время более широкое применение находит производное 5-аминолевулиновой кислоты – ее эфир – гексаминолевулиновая кислота (HAL). Она быстрее и более равномерно накапливается в клетках и дает лучшие результаты диагностики рака мочевого пузыря. В 2010 году Управлением по контролю продуктов питания и лекарственных средств США было одобрено применение гексаминлевулиновой кислоты для флуоресцентной цистоскопии. Фотосенсибилизатор вводится в мочевой пузырь за час до цистоскопии с помощью катетера. Накапливаясь в злокачественных клетках, он превращается в протопорфирин IX и испускает красное свечение при подсветке сине-фиолетовым светом (длина волны 380-440 нм).

Рисунок. Диагностика рака мочевого пузыря путем цистоскопии с белым светом (слева) и флуоресцентной цистоскопии (справа).

Применение фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

Большое значение фотодинамическая диагностика имеет для обнаружения рака in situ. У 83% пациентов с опухолью in situ развивается инвазивный рак мочевого пузыря. Такой высокий показатель нередко связан с поздней диагностикой рака мочевого пузыря. Цитологическое исследование мочи и традиционная цистоскопия с использованием белого света могут давать  ложноотрицательные результаты и откладывать постановку диагноза, что может обуславливать неблагоприятный прогноз заболевания для пациента.

В 2006 году Европейской ассоциацией урологов фотодинамическая диагностика была рекомендована для диагностики карциномы in situ. Благодаря фотодинамической диагностике при раке мочевого пузыря врач может получить ответы на следующие вопросы:

• Является ли найденная папиллярная опухоль единственной или у пациента присутствует также дисплазия или рак in situ? Нередко у пациента помимо папиллярной опухоли, которая легко обнаруживается, может присутствовать  и плоский рак, который не всегда удается обнаружить при обычной цистоскопии.

Рисунок. На первом рисунке видна лишь папиллярная опухоль (слева). При фотодинамической диагностике помимо нее обнаруживается и очаг плоского рака, который не был виден при традиционном обследовании (справа).

• Насколько распространен рак? Не всегда врач при цистоскопии с белым светом может оценить реальные границы плоского рака.

Рисунок. При цистоскопии с белым светом виден лишь небольшой очаг плоского рака (слева), хотя при флюоресценции обнаруживается, что площадь его распространения намного больше (справа).

• Где локализована опухоль? Бывают ситуации, когда цитологическое исследование мочи дает положительный результат, но при традиционной цистоскопии обнаружить место локализации рака невозможно.

Рисунок. При обычном осмотре рак не обнаруживается (слева), в то время как флуоресцентная цистоскопия позволила установить локализацию (справа).

Эффективность фотодинамической диагностики рака мочевого пузыря

К настоящему времени накоплен большой опыт фотодинамической диагностики опухолей мочевого пузыря и существует ряд исследований, подтверждающих ее высокую диагностическую ценность.

Например, с помощью фотодинамической диагностики у 22 пациентов из 58 был выявлен рак in situ, в то время как при традиционной цистоскопии опухоль была обнаружена лишь у 8 человек.
Все исследования, проведенные на сегодняшний день, дают отчет о том, что фотодинамическая диагностика опухоли мочевого пузыря с HAL хорошо переносится и побочные эффекты, отмеченные у пациентов, как правило, связаны со стандартной цистоскопией. Менее 3% побочных эффектов были обусловлены использованием HAL, и большинство из них были преходящими, легкими или средней интенсивности.