Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря – хирургическая эндоскопическая процедура, используемая для лечения рака на ранней стадии (стадии 0a, 0is и I). У 75-85% пациентов рак выявляется на ранней стадии.

Успех лечения неинвазивного рака зависит от гистологической характеристики опухоли (степени рака) и также общей стратегии терапии.

Согласно мнению Европейской ассоциации урологов, трансуретральная резекция преследует следующие цели:

• Установить точный гистологический диагноз, т.е. определить степень злокачественного процесса;
• Определить стадию опухолевого процесса, т.е. определить проникли ли раковые клетки в мышечный слой;
• Выявить все клинически важные прогностические факторы, такие как стадию, количество опухолей, их размер, конфигурацию и др.
• Максимально эффективно удалить опухоль.

К сожалению, эффективность трансуретральной резекции рака не является оптимальной. Не всегда удается достигнуть всех поставленных целей. В этом случае неудача может сказываться на прогнозе для пациента. Нередко так называемый рецидив после трансуретральной резекции может быть не выявленной в процессе первой процедуры опухолью. Современные метода, а именно фотодинамическая диагностика, позволяет получить лучшие результаты трансуретральной резекции. Именно поэтому, важно обращаться за помощью в специализированный центр, где работают квалифицированные специалисты и в распоряжении есть современное оборудование.

Рисунок. Стадии рака мочевого пузыря, на которых возможно выполнение трансуретральной резекции опухоли.

Есть ли альтернативы трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря?

На сегодняшний день трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря – наилучший выбор для лечения рака на ранней стадии. Согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов трансуретральная резекция подходит идеально для экзофитный опухолей, т.е. тех, которые растут в просвет мочевого пузыря (Та и Т1). Однако плоская опухоль, рак in situ, не всегда возможно удалить полностью путем трансуретральной резекции.

Оборудование для трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря

Трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря проводится с использованием хирургического цистоскопа, который также носит название резектоскоп. Он состоит из ригидной трубки, оснащенной осветительной и оптической аппаратурой. Резектоскоп вводится в мочевой пузырь через уретру. В нем есть порт, через который к опухоли могут подводиться различные рабочие инструменты для выполнения манипуляций. Резектоскоп оснащен системой подачи жидкости, необходимой для проведения операции.

Рисунок. Оборудование для трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря.

Анестезия

Трансуретральная резекция опухоли проводится под общей или спинальной анестезией. При общей анестезии вы будете находиться без сознания весь период операции.  При спинальной анестезии врач осуществляет обезболивание нижней половины тела с помощью укола в спину. При этом во время операции вы будете находиться в сознании, но не чувствовать боли ниже места укола. Выбор анестезии зависит от многих факторов, каждый метод имеет свои показания и противопоказания, каждый характеризуется своими преимуществами и недостатками. Перед оперативным вмешательством с вами проведет беседу врач анестезиолог-реаниматолог, вместе с ним вы сможете выбрать наиболее подходящий для вас вариант. Вы можете задать любые интересующие вас вопросы о рисках и побочных эффектах, по окончании консультации необходимо подписать информированное согласие на анестезию.

Подготовка к трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря

Перед трансуретральной резекцией опухоли вы пройдете все необходимые обследования, для того, чтобы хирург мог спланировать все детали хирургического вмешательства и предотвратить развитие осложнений. На предоперационной консультации ваш хирург расскажет вам в деталях о том, что будет происходить в процессе трансуретральной резекции опухоли, какие риски и осложнения существуют. По окончании консультации вы подпишете согласие на оперативное вмешательство.

Моча перед операцией должна быть стерильной, чтобы снизить риск инфекционных осложнений после трансуретральной резекции. Если у вас перед операцией обнаружат признаки инфекции мочеполовой системы, вам необходимо будет пройти курс антибактериальной терапии.

Если вы принимаете препараты разжижающие кровь, такие как аспирин, клопидогрель и др., сообщите об этом вашему врачу. В некоторых случаях существует необходимость отменить прием этих препаратов за 5-7 дней до хирургического вмешательства, что позволит снизить риск кровотечения. Об этом более подробно вы сможете поговорить с вашим врачом.

Если вы курите, постарайтесь перед трансуретральной резекцией отказаться от этой вредной привычки, это позволит снизить риск осложнений во время и после анестезии.

В день операции ни в коем случае нельзя пить или принимать пищу, а накануне допускается лишь легкий ужин не позже шесть вечера. Это очень важная рекомендация, ни в коем случае не пренебрегайте ею, так как это может быть чревато серьезными осложнениями анестезии.

Госпитализация в клинику происходит за день до или в день оперативного вмешательства.

Что происходит во время трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря?

Вас доставят в операционную, где все уже будет готово к проведению трансуретральной резекции опухоли. После обеспечения анестезиологического пособия и укладки на операционном столе, хирург приступит к работе. Вы будете лежать на операционном столе в положении на спине, с разведенными ногами и установленными на специальные подставки.

Рисунок. Пример укладки на операционном столе для проведения трансуретральной резекции рака.

Трансуретральная резекция начинается с аккуратного введения смазанного любрикантом резектоскопа в уретру и ее осмотра. Далее инструмент продвигают в мочевой пузырь. При помощи ирригационной системы мочевой пузырь наполняют жидкостью, расправляя его стенки, что позволяет хорошо осмотреть его.

Рисунок. Трансуретральная резекция опухоли.

При определении локализации (места положения) рака, к нему подводится резекционная петля для его удаления. Стратегия трансуретральной резекции зависит от размера опухоли. Маленькая опухоль размером до 1 см может быть удалена единым блоком, содержащим в себе опухоль и глубже расположенные ткани. Образования большого размера удаляются фракционно, сначала срезается сама опухоль, потом расположенные под ней ткани с захватом мышечной оболочки и краев раны. Во время срезания опухоли захватываются все слои стенки мочевого пузыря, в том числе и мышечный, что позволяет избежать такой ошибки, как недооценка распространенности рака. Все полученные материалы отсылаются на гистологическое исследование, помогающее уточнить стадию и степень рака мочевого пузыря.

Рисунок. Резекционная петля.

Трансуретральная резекция опухоли заканчивается фульгурацией – прижиганием тканей с использованием тока высокой частоты. Это позволяет не только обеспечить надежный гемостаз (остановку кровоточивости), но и разрушить раковые клетки, которые могли остаться после резекции.

Рисунок. Папиллярная опухоль до лечения (слева) и после трансуретральной резекции и фульгурации (справа).

В конце операции резектоскоп извлекается, а в мочевой пузырь вводится катетер.

После пробуждения вас доставят в палату круглосуточного пребывания. В мочевом пузыре катетер останется до следующего дня. При необходимости вам проведут интравезикальную химио- или иммунотерапию. Вечером после трансуретральной резекции вам можно будет пить и принимать пищу. Также вечером вы сможете вставать с кровати, важно как можно раньше восстановить физическую активность, что поможет снизить риск осложнений, а именно образование сгустков крови в сосудах.

После трансуретральной резекции опухоли на внутренней поверхности мочевого пузыря имеется рана, и раздражающее действие на нее мочи может вызывать учащение мочеиспускания, сильное желание неотложно опорожнить мочевой пузырь и др. Симптомы будут ослабляться в процессе заживления раны. Как правило, это длится в течение 4-6 недель. Также не стоит беспокоиться, если в этот период моча будет иметь примесь крови. Но если вы отмечаете интенсивное отделение крови, или у вас возникла задержка мочи, обратитесь к врачу.

На следующий день после удаления катетера из мочевого пузыря вы сможете отправляться домой. Через 6 месяцев после трансуретральной резекции проводится контрольная цистоскопия.

Сразу после операции вы можете вернуться к привычному для вас питанию. Однако желательно избегать употребления в пищу пряных и кислых продуктов, алкоголя и напитков, содержащих кофеин. Это может способствовать изменению состава мочи и ее раздражающему действию на рану.

Важно первое время после трансуретральной резекции опухоли пить много жидкости, до 8-10 стаканов в день. Это обеспечит хорошее промывание мочевого пузыря, предупредит инфекцию и запоры.

Физическая активность после трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря должна быть ограничена, особенно в течение первых одной-двух недель. Соблюдайте следующие рекомендации:

• Не поднимайте тяжести;
• Ограничьте физические нагрузки;
• Ограничьте половую активность до тех пор, пока ваш врач не разрешит;
• Не напрягайтесь во время дефекации, принимайте слабительные средства при необходимости.

Нарушение вышеперечисленных рекомендаций может способствовать возникновению кровотечений в раннем периоде после трансуретральной резекции опухоли.

Для профилактики инфекции после трансуретральной резекции могут назначаться антибактериальные средства.

Если после трансуретральной резекции у вас возникли следующие симптомы:

• Температура, озноб;
• Сильное кровотечение или сгустки в моче;
• Острая задержка мочи, неспособность помочиться;
• Сильное жжение и боль при мочеиспускании,

незамедлительно обратитесь за помощью к врачу.

Более подробную информацию о послеоперационном периоде вы сможете прочитать в статье "После операции рака мочевого пузыря".

Осложнения трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря

• Перфорация стенки мочевого пузыря (2-10%): отверстие в стенке мочевого пузыря. Лечится консервативное. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство для ушивания перфорации.
• Кровотечение или закупорка мочевого пузыря сгустком крови;
• Инфекция мочевыделительной системы;
• Травма или сужение мочеиспускательного канала и др.

Новые технологии для трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря

Биполярная технология

Традиционно, для трансуретральной резекции опухоли мочевого пузыря используется монополярный электрокоагулятор (резекционная петля) для удаления опухоли и прижигания тканей. В настоящее время применяется биполярный электрокоагулятор, который предотвращает прохождение тока через тело пациента, снижает риск повреждения мочевого пузыря. В своей практике мы практически всегда используем именно биполярный электрокоагулятор.

Рисунок. Схемы: А – монополярный электрокоагулятор, В – биполярный коагулятор.  1 – генератор энергии, 2 – тело пациента, 3 – электрокоагулятор, 4 – заземляющая пластина.

Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря

Фотодинамическая диагностика, или флуоресцентная цистоскопия использует специальные вещества – фотосенсибилизаторы, которые позволяют максимально точно установить локализацию опухоли и границы ее распространения, тем самым обеспечивая максимально эффективное ее удаление и значительное снижение риска рецидива. Более подробную информацию об этом вы сможете прочитать в статье "Фотодинамическая диагностика рака мочевого пузыря".