Операция при раке простаты

Дорогие друзья!

В этой статье мы рассмотрим существующие методы хирургического лечения рака предстательной железы и подробно остановимся на особенностях открытой радикальной простатэктомии.

Очень важно понимать, что операция при раке предстательной железы (РПЖ) включает удаление предстательной железы с семенными пузырьками (радикальная простатэктомия) и тазовых лимфотических узлов (тазовая лимфодиссекция). Следует отметить, что тазовая лимфодиссекция выполняется только при опухолях, имеющих промежуточный или высокий риск рецидива заболевания.

Радикальную простатэктомию мы выполняем в тех случаях, когда раковый процесс не распространяется за пределы предстательной железы (стадии Т1 и Т2). В некоторых случаях операция при раке простаты выполняется и при более распространенных стадиях (T3).

Выполнить радикальную простатэктомию можно открытым методов, либо с использованием видеоэндоскопических технологий (лапароскопическая и роботическая радикальная простатэктомия).

В данной статье речь пойдет об открытой методике выполнения удаления предстательной железы.

В настоящее время в нашей клинике доля выполнения открытой радикальной простатэктомии составляет лишь только 5-6 % (5-6 пациентов из 100). Данное обстоятельство связано с бурным развитие лапароскопии и робототехники у нас в стране и во всем мире. Конечно же, это очень хорошая тенденция, позволяющая значительно облегчить и сократить реабилитацию больного после операции. Но, не смотря на это, открытая радикальная простатэктомия иногда нами выполняется и помогает спасти больному жизнь.

На наш взгляд открытую радикальную простатэктомию следует выполнять только в тех случаях, когда невозможно по каким-либо причинам выполнить лапароскопическую или роботическую простатэктомию. Это наличие у больного в анамнезе неоднократных операций в брюшной полости и малом тазу и, конечно же, далеко зашедшие стадии рака простаты (некоторые формы T3, T4).

Информацию о малоинвазивной лапароскопической и робот-ассистированной радикальной простатэктомии вы найдете в этой статье.

Подготовка перед операцией по поводу рака простаты

Предоперационная подготовка включает в себя ряд важных аспектов.

Перед операцией вам необходимо сдать ряд анализов: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ на свертывающую систему крови. Также в стандартное предоперационное обследование входят ЭКГ и рентген грудной клетки. При необходимости назначаются и другие обследования. По результатам общего осмотра и медицинского обследования врач сможет оценить вашу готовность к операции. Анализы сдаются в амбулаторных условиях за 1-2 недели до операции.

Если у вас есть склонность к кровоточивости или вы принимаете препараты разжижающие кровь, такие как аспирин, варфарин и др., на предварительной консультации вы должны обязательно поставить в известность вашего врача. За одну-две недели до операции необходимо прекратить прием этих препаратов.

Госпитализация в стационар происходит за один-два дня до операции.

Накануне операции с вами побеседует хирург и анестезиолог. Врачи в подробностях объяснят вам все, что будет происходить во время анестезии и операции, расскажут о возможных рисках и осложнениях хирургического вмешательства и анестезии. В процессе беседы вы сможете задать врачам любые интересующие вас вопросы. По окончании беседы вам необходимо будет подписать информированное согласие на анестезию и операцию.

Большое значение имеет подготовка кишечника к операции. За 24 часа до операции врач посоветует принимать только жидкую пищу. Очистительная клизма выполняется вечером накануне и утром перед операцией.

Кроме того, не забывайте, что если хирургическое вмешательство выполняется под общей анестезией, то последний прием пищи разрешается вечером накануне операции. В день операции не разрешается ни есть, ни пить. При необходимости приема лекарств, их можно запить небольшим глотком воды.

За месяц до операции по удалению рак простаты мужчина должен начать тренировать мышцы тазового дна.

Упражнение Кегеля для укрепления мышц тазового дна состоит из трех частей (медленного сжатия, сокращения и выталкивания). Перед началом упражнения необходимо расслабить живот и ягодицы. Далее напрягите мышцы тазового дна, как при остановке дефекации. При этом вы должны чувствовать, сжатие анального отверстия. Удерживайте такое напряжение в течение 3-5 секунд. По истечении времени расслабьтесь. Это упражнение сжатия. Упражнение по сокращению заключается в быстром напряжении и расслаблении мышц промежности. И третья группа упражнений – это выталкивание. При выполнении этого упражнения необходимо потужиться, как при дефекации или мочеиспускании.

Каждая часть выполняется по 5-10 раз, упражнение Кегеля повторяется 3-5 раз в день. Каждую неделю необходимо увеличивать частоту выполнения каждой части упражнения на 5 раз, а упражнение делать не менее 5 раз в день. Сначала выполняйте упражнение Кегеля лежа, позже вы сможете делать его сидя или стоя.

Операция при раке простаты выполняется под комбинированной анестезией

Радикальная простатэктомия может выполняться под общей или регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезией. Каждый вид анестезии имеет свои преимущества и недостатки. Большинство анестезиологов предпочитают выполнять спинальную или эпидуральную анестезию, так как она ассоциировано с меньшим числом интра- и посленаркозных осложнений. Кроме того постановка эпидурального катетера позволяет обеспечить эффективное послеоперационное обезболивание. Регионарные методы анестезии подразумевают тот факт, что мужчина находится в сознании весь период операции. Для предотвращения психо-эмоционального стресса анестезиолог может дополнять регионарную анестезию введением седативных препаратов.

В случае невозможности использования регионарных методов обезболивания, операция при раке простаты выполняется под общей эндотрахеальной анестезией. В этом случае весь период операции пациент находится без сознания, а дыхание осуществляется через специальную трубку при содействии аппарата искусственной вентиляции.

Открытая радикальная простатэктомия

Открытая радикальная простатэктомия может выполняться из двух доступов:

• Открытая радикальная позадилонная простатэктомия;
• Открытая радикальная промежностная (перинеальная) простатэктомия;

Открытая радикальная позадилонная простатэктомия

Позадилонная простатэктомия – хирургическая методика удаления простаты через разрез в области живота. Методика позволяет удалять предстательную железу больших размеров, параллельно могут удаляться регионарные лимфатические узлы.

Операция выполняется в положении пациента на спине или, так называемой, нижней литотомической позиции (на спине, с ногами, установленными на специальные подставки).

После оказания анестезиологического пособия хирург приступает к обработке операционного поля антисептиками и обкладыванию зоны операции стерильным бельем. Далее хирург выполняет нижний срединный разрез длиной 7-9 см, как показано на рисунке.

Далее послойно рассекаются ткани передней стенки живота, хирург выделяет шейку мочевого пузыря, предстательную железу и крупные подвздошные сосуды, вдоль которых располагаются местные (тазовые лимфатические узлы).

При необходимости перед простатэктомией может проводиться и лимфаденэктомия – удаление регионарных лимфатических узлов. Лимфаденэктомия всегда выполняется до удаления простаты. Далее хирург производит мобилизацию и резекцию простаты с расположенными рядом с ней семенными пузырьками. При удалении простаты пересекается мочеиспускательный канал, простатическая часть уретры удаляется вместе с предстательной железой. После удаления простаты хирург сшивает оставшуюся часть уретры с шейкой мочевого пузыря – т.е. накладывается везико-уретральный анастомоз. В этот момент в мочевой пузырь заводится катетер. После осуществления гемостаза и дренирования ложа простаты (постановки дренажа), операционная рана послойно ушивается. Кровопотеря при такой операции составляет около 200-300 мл.

Длительность операции составляет 2,5-3,5 часа.

Описание операции выглядит довольно просто. Однако на самом деле операция при раке простаты это довольно сложная хирургическая процедура урологии. Мы имеем довольно богатый практический опыт выполнения данной операции. И все же, более тонкие возможности сохранения нервных волокон для функции эрекции, полное сохранение аппарата удерживающего мочу, сокращение послеоперационного периода, снижение болевых ощущений и многие другие важные аспекты для сохранения высокого качества жизни больного – все это требует постоянного совершенствования навыков.

Открытая радикальная промежностная (перинеальная) простатэктомия

Открытая промежностная (перинеальная) простатэктомия – хирургическая техника, позволяющая удалить простату через разрез в области промежности. Впервые операция была внедрена в 1869 году Бюхлером, и оставалась методом выбора хирургического лечения рака простаты вплоть до 70-ых годов, когда была разработана методика простатэктомии позадилонным доступом. Позадилонная простатэктомия приобрела популярность за счет того, что она давала возможность выполнять удаление лимфатических узлов. Промежностный доступ обладает рядом преимуществ, по сравнению с позадилонным доступом: более короткий период операции, более легкий доступ к простате, меньший объем кровопотери, менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, более короткий срок госпитализации и восстановления. Промежностный доступ подходит для мужчин с ожирением. Недостатком является невозможность удаления местных лимфатических узлов, что требует выполнение лапароскопии. Кроме того данная техника не позволяет хирургу аккуратно работать с нервными волокнами, которые расположенны рядом с простатой и ответственны за потеную. Данный факт не дает возможность выполнить нерво-сберегающую простатэктомию.

Операция промежностным доступом НЕ может выполняться в случае: анкилозов, тяжелых артритов суставов таза, наличия искусственных протезов. Это затрудняет правильную укладку пациента на операционном столе. Кроме того, выполнение промежностной простатэктомии затруднено при большом размере простаты. В этом случае может проводиться позадилонная простатэктомия или же перед операцией назначается гормональная терапия для уменьшения простаты в размере.

Открытая промежностная простатэктомия выполняется в верхнем литотомическом положении, как показано на рисунке. Пациент лежит на спине с ногами согнутыми в коленях и расположенных в специальных подставках – «стременах».

После укладки пациента на столе хирург обрабатывает операционное поле антисептическими йод- или спиртсодержащими препаратами.

Далее зона операции обкладывается стерильным бельем, хирург выполняет U-образный разрез в области промежности (область, расположенная между мошонкой и анусом).

После послойного рассечения тканей и визуализации предстательной железы и семенных пузырьков, хирург приступает к их удалению. Простата удаляется вместе с расположенной в ней простатической частью уретры, после чего оставшийся участок мочеиспускательного канала сшивается с шейкой мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводится катетер. Рана ушивается послойно.

Длительность операции 2-2,5 часа.

Нерво-сберегающая простатэктомия

Данная операции при раке простаты позволяет предупредить нарушение после оперативного вмешательства. Процесс эрекции контролируют два нервных пучка, проходящих вдоль простаты. Во время нерво-сберегающей простатэктомии хирург максимально пытается сохранить целостность этих нервов. Однако не всегда существует возможность удаления простаты без повреждения нервов. В этом случае риск нарушения эректильной дисфункции намного выше. Выполнение нерво-сберегающей операции при раке простаты ассоциировано с риском того, что часть раковых клеток останется в области сохраненных нервов. Поэтому возможность выполнения нерво-сберегающей техники оценивается во время проведения операции. Хирург визуально оценивает вовлечение сосудисто-нервных волокон в опухолевый процесс. При вовлечении последних, даже несмотря на просьбы пациента, о сохранении функции эрекции хирург удаляет сосудисто-нервные пучки. Такая техника оправдывается тем, что онкологических результат гораздо важнее, а эректильная функция, при желании, может быть восстановлена применением протеза.

В некоторых случаях мы сохраняем сосудисто-нервные пучки с одной стороны если по данным биопсии простаты и визуально во время операции нет вовлечения нервных волокон в раковый процесс. При таком подходе шансы сохранения естественной потенции гораздо выше.

Нерво-сберегающая простатэктомия подходит для мужчин с раком простаты на ранней стадии в том случае когда опухоль предстательной железы полностью ограничена железой. Если опухоль располагается в непосредственной близости к нервам или прорастает в них, выполнение нерв-сберегающей простатэктомии невозможно.

После операции при раке простаты

После операции на мобильной кровати вас транспортируют в палату интенсивной терапии. В первые несколько часов врач будет пристально наблюдать за течением раннего послеоперационного периода (частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, дыханием, восстановлением сознания).

Более подробную информацию о том что будет происходить с вами после операции по поводу рака простаты вы сможете ознакомиться в статье: После операции.

Осложнения радикальной простатэктомии

• Сужение шейки мочевого пузыря в области везико-уретрального анастомоза, в последующем приводящее к нарушению мочеиспускания. В 2,8% случаев у мужчин наблюдается сужение шейки мочевого пузыря после радикальной простатэктомии.
• Редко радикальная операция при раке простаты осложняется повреждением уретры или прямой кишки.
• Формирование тромбов в глубоких венах нижних конечностей в раннем послеоперационном периоде может приводить к такому тяжелому последствию как ТЕЛА (тромбоэмболия ветвей легочной артерии). Раннее возобновление подвижности, использование компрессионных бинтов помогают снизить риск тромботических осложнений.
• Расхождение швов, нагноение раны и генерализованная инфекция – редкие осложнения радикальной простатэктомии.

Побочные эффекты операции при раке простаты

После операции при раке простаты возможно развитие следующих побочных эффектов: недержание мочи и нарушение функции эрекции. Эти побочные эффекты в настоящее время встречаются довольно редко, по сравнению с прошлым. А выполнение нерво-сберегающей операции при раке простаты значительно снижает риск развития импотенции.

После радикальной простатэктомии мужчины могут испытывать только сухой оргазм, т.е. не происходит выделения эякулята. Это связано с тем, что основные источники семенной жидкости (простата и семенные пузырьки) удаляются во время операции, а семявыносящий проток «отключается» от мочеиспускательного канала. Однако отсутствие эякуляции не влияет на ощущения, испытываемые мужчиной во время оргазма.

Недержание мочи проявляется неконтролируемым истечением мочи, особенно во время кашля, чихания, стресса, подъема тяжестей. Как правило, это явление носит временный характер. Прилежное выполнение упражнений по укреплению мышц промежности в большинстве случаев помогает полностью справиться с проблемой недержания мочи. В случае, если недержание мочи сохраняется более 12 месяцев (2-3%) – необходима установка специального мужского слинга. Данная, довольно не сложная операция, позволяет практически в 100% случаев избавить пациента от недержания мочи.