Лапароскопическое удаление рака простаты

Лапароскопическое удаление рака простаты – это хирургическое вмешательство, позволяющее выполнить радикальную простатэктомию через несколько маленьких отверстий на передней брюшной стенке, что позволяет снизить травматическое воздействие на организм.

Первая успешная лапароскопическая простатэктомия была выполнена Schuessler в 1992 и 1997 годах. К сожалению, в то время операция не приобрела широкого распространения из-за значительных технических трудностей и недостаточности опыта.

Интерес к лапароскопическому удалению рака простаты возник в 1999-2000 годах, когда были получены первые научно-доказанные данные о преимуществах эндоскопической технологии.

Преимущества лапароскопического удаления рака простаты:

• более короткий срок госпитализации;
• значительно меньший объем кровопотери во время операции;
• раннее удаление мочевого катетера;
• менее выраженный болевой синдром и меньшая потребность в обезболивании;
• возможность 10-15-ти кратного увеличения структур брюшной полости и полости таза, что позволяет выполнять нерв-сберегающую простатэктомию;
• короткий восстановительный период;
• удовлетворительный косметический эффект – на передней брюшной стенке остается лишь пять малозаметных шрама.

Лапароскопическое удаление рака простаты может выполняться из двух доступов – через брюшную полость (трансперитонеальный) и минуя брюшную полость (экстраперитонеальный). Каждый из этих доступов имеет свои преимущества и недостатки.

Предоперационная подготовка к лапароскопическому удалению рака простаты не отличается от подготовки к открытой радикальной простатэктомии. Операция всегда выполняется под общей анестезией.

Лапароскопическое удаление рака простаты через брюшную полость

Лапароскопическое удаление рака простаты через брюшную полость (экстраперитонельно) выполняется в положении пациента на спине в позе Тренделенбурга с разведенными ногами.

После обработки операционного поля и обкладывания стерильным бельем хирург создает рабочее пространство – нагнетает углекислый газ в брюшную полость с помощью иглы Вереша, вводимой через пупочное кольцо. Созданное рабочее пространство обеспечивает безопасное введение оборудования в брюшную полость и создает условия для свободного манипулирования инструментами. Далее уролог начинает установку видео-лапароскопических приспособлений.

Сначала устанавливаются тонкие трубки (порты), через которые в брюшную полость вводятся специальные удлиненные рабочие инструменты. Первым всегда устанавливается телескопический порт, данный порту устанавливается через десятимиллиметровый разрез в области пупка. Через этот доступ в брюшную полость вводится лапароскоп – с присоединенной видеокамерой, которые позволяют отображать все проводимые хирургом манипуляции на экране монитора.  Остальные порты устанавливаются под контролем лапароскопа, как показано на рисунке.

Далее хирург проводит осмотр полости живота и таза. После рассечения тазовой брюшины (тонкого листка, отделяющего брюшную полость от остальных органов) и визуализации мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков, хирург приступает к их выделению и удалению. При необходимости непосредственно перед резекцией простаты выполняется удаление лимфатических узлов. Далее хирург удаляет предстательную железу вместе с проходящей  внутри частью уретры. Далее отсеченный конец уретры сшивается с шейкой мочевого пузыря. В этот момент в мочевой пузырь вводится катетер. После наложения сочленения между мочевым пузырем и уретрой производится повторная ревизия брюшной полости и при необходимости останавливается кровотечение из мелких сосудов. В брюшную полость вводится специальный пакет, куда помещается удаленный орган. Предстательная железа удаляется через одно из отверстий, где был установлен порт для инструмента. Инструменты и троакары извлекаются. В область ложа простаты устанавливается конец тонкой трубки, по которой 2-3 дня выделяется сукровица. Края ран в месте стояния портов сшиваются.

Преимущества доступа:

• доступ через брюшную полость обеспечивает создание достаточного операционного пространства для свободной работы хирургов;
• максимальное удобство для наложения сочленения между мочевым пузырем и уретрой.

Недостатки доступа связаны с необходимостью нарушения целостности брюшины, что приводит к:

• повышенному риску развития спек в брюшной полости после операции, что может создать трудности при других операциях на брюшной полости

Лапароскопическое удаление рака простаты минуя брюшную полость

Лапароскопический доступ минуя брюшную полость (экстраперитонельно) впервые был описан Raboy, хирургом Нью-Йоркского госпиталя. Подготовка перед операцией, положение пациента на операционном столе при лапароскопическом удалении рака простаты миную брюшную полость не отличается от тех этапов что были описаны нами в статье по открытой операции.

После укладки пациента на столе, обработки передней стенки живота антисептиками и обкладывания стерильным бельем, хирург приступает к установке портов. Первый порт вводится в экстраперитонеальное пространство через десятимиллиметровый разрез в области пупка. Для создания достаточного рабочего поля во внебрюшинное пространство вводится специальный баллонный расширитель. После его раздувания и создания рабочего пространства хирург устанавливает порты для инструментов. При этом все порты располагаются в предбрюшинном пространстве, т.е. целостность брюшины не нарушается.

Далее хирург приступает к удалению лимфатических узлов, выделению и удалению простаты и семенных пузырьков. Эти этапы операции не отличаются от таковых при удалении рака простаты через брюшную полость.

Преимущества доступа:

• дает возможность удаления предстательной железы у мужчин с выраженными спайками в брюшной полости или у пациентов, которым ранее выполнялись операции.
• сохранение целостности брюшины обеспечивает минимальный риск повреждения прямой кишки.
• при необходимости возможность попутного выполнения пластики при наличии грыжи.

Недостатки доступа:

• несколько меньшее рабочее пространство по сравнению с лапароскопическим удалением рака простаты через брюшную полость
• возможное выделение лимфатической жидкости по страховым дренажам в послеоперационном периоде, а так же ее скопление в органах мошонки, что проявляется временным ее увеличением.

Сколько времени занимает лапароскопическое удаление рака простаты?

Данная операция занимает 2,5-3,5 часа. Однако длительность операции зависит от размеров предстательной железы и индивидуальных анатомических особенностей пациента.

Как долго пациент остается в клинике после операции?

Большинство пациентов выписываются домой на 5-6 день после операции. Хотя длительность пребывания в стационаре также зависит от многих факторов, например, общего состояния пациента, наличия осложнений операции и др. 90% пациентов готовы выписываться домой уже через 3-4 дня после операции.

Какова длительность дренирования мочевого пузыря катетером после лапароскопического удаления рака простаты?

После открытой операции катетер удаляется через 10-12 дней. После лапароскопической операции катетер извлекается через 8-10 дней.

Какова кровопотеря при лапароскопическом удалении рака простаты?

Средняя кровопотеря составляет около 150 мл, а необходимость переливания крови минимальна.

Какова вероятность нарушения функции эрекции после лапароскопической операции?

Задача хирурга заключается не только в удалении рака простаты, но и в полном сохранении аппарата удерживающего мочу, и при возможности половой функции мужчины. Лапароскопическая методика позволяет в несколько раз увеличивать структуры полости таза, отображаемые на мониторе, в том числе и нервы, расположенные рядом с предстательной железой которые отвечают за потенцию. Поэтому при лапароскопии возможно обеспечение филигранной работы хирурга и сохранение целостности нервов. Восстановление потенции после лапароскопии в среднем занимает около 6 месяцев.

Как быстро восстанавливаются функции мочеиспускания после операции?

После лапароскопической операции восстановление контроля над мочеиспусканием занимает около недели после удаления катетера. Через неделю более 95% пациентов перестают жаловаться на проблемы с дискомфортом при мочеиспускании и вазможным недержанием. Иногда у мужчин, пренебрегающих выполнением упражнений Кегеля, может наблюдаться недержание мочи при стрессе.

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия

Робот-ассистированная радикальная простатэктомия – новейшая методика удаления рака простаты с помощью робота Da Vinci. Первая робот-ассистированная радикальная простатэктомия была описана Abbou в 2001 году.

Робот Da Vinci – это высокотехнологичная установка, представляющая собой  совокупность роботизированных инструментов, которым хирург управляет  с помощью специальной консоли.

1. – роботизированные инструменты;
2. – консоль управления;
3. – хирург;
4. – ассистент.

Робот-ассистированная простатэктомия – это усовершенствованная методика лапароскопического удаления рака простаты. Хирург управляет роботизированными инструментами с помощью консоли управления. На консоли он видит  трехмерное изображение операционного поля и может увеличивать анатомические структуры до 10 раз. Весь период операции хирург сидит, а руки лежат на столе, что позволяет врачу затрачивать меньше энергии и обеспечивает более высокую точность движений. Также система управления обеспечивает высокую точность движения инструментов за счет автоматического смягчения движения рук хирурга и устранения эффекта тремора.

Кроме выше описанных достоинств робот-ассистированной простатэктомии, методика обладает и всеми преимуществами лапароскопического удаления рака простаты. Основной недостаток радикальной простатэктомии с помощью робота Da Vinci – это значительная дороговизна операции.