Лапароскопическая пластика при гидронефрозе

Лапароскопическая пластика при гидронефрозе обеспечивает устранение препятствия, возникающего на стыке мочеточника и почечной лоханки. Долгое время золотым стандартом лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента являлась открытая пиелопластика, с показателями успеха более чем 90%. Лапароскопическая пластика при гидронефрозе впервые была выполнена в 1993 году, а последние исследования показали, что эта методика может стать прекрасной альтернативой открытой операции, с общим уровнем успешности более 95%.

Преимущества лапароскопической пластики при гидронефрозе:

• Маленькие разрезы и хороший косметический эффект;
• Менее выраженная боль после операции;
• Меньшая потеря крови и более редкая необходимость в переливании крови;
• Более короткий период пребывания в клинике;
• Более раннее восстановление после лапароскопической пластики.

Подготовка к лапароскопической пластике при гидронефрозе

Лапароскопическая пластика при гидронефрозе требует тщательной подготовки.

Один из аспектов подготовки – это исследования, необходимые для принятия решения о способе операции и методе пластики. Сюда относятся различные обследования, позволяющие получить изображения почек мочеточников, органов брюшной полости и др. Для оценки функции и анатомии почек и мочеточников проводятся почечная сцинтиграфия и ретроградная уретерография. Некоторым пациентам может быть рекомендовано и выполнение компьютерной или магнитно-резонансной томографии.

На консультации у врача, вы определитесь с датой операции и обсудите все аспекты подготовки к ней.

Перед лапароскопической пластикой вам необходимо будет пройти стандартное обследование. Помимо медицинского осмотра, требуется сдать ряд анализов (общий и биохимический анализ крови и мочи, свертываемость крови) и пройти исследования (рентгенографию грудной клетки и ЭКГ). В некоторых случаях могут понадобиться дополнительные обследования, о которых вам сообщит врач.

Важное условие проведения лапароскопической пластики при гидронефрозе – отсутствие инфекции мочевыделительной системы. Проведение операции на фоне инфекционного процесса может быть ассоциировано с высоким риском развития осложнений после пластики. Если у вас обнаружены признаки воспаления, то перед операцией необходимо будет пройти курс антибиотикотерапии.

Перед лапароскопическим вмешательством необходимо избегать приема кроворазжижающих препаратов, таких как клопидогрель, аспирин и др. При отсутствии у вас строгих показаний к их приему, например, наличие стентов в сердце, рекомендуется приостановить их прием за 5-7 дней до хирургического вмешательства, что поможет снизить риск кровотечений во время или после лапароскопической пластики.

Подготовка кишечника к лапароскопической пиелопластики важный аспект, позволяющий снизить риск развития осложнений. За 24 часа до хирургического вмешательства рекомендуется перейти на жидкую диету, т.е. употреблять в пищу только светлые жидкости, например, бульон, воду, чай и др. Последний прием пищи разрешается накануне не позднее шести вечера. Естественно в день операции прием пищи строго запрещен. Вечером вам могут быть предложены слабительные препараты, которые обеспечат наилучший эффект очищения кишечника.

Волосяной покров в области живота и поясницы сбривается накануне лапароскопической пластики.

Госпитализация происходит за один день до операции.

Анестезия во время лапароскопической пластики при гидронефрозе

Лапароскопическая пиелопластика проводится под общей анестезией. Для обеспечения эффективного обезболивания во время лапароскопической пластики и несколько дней после нее, дополнительно может использоваться продленное эпидуральная аналгезия, заключающаяся в установке катетера в области позвоночника и медленном введении обезболивающих препаратов.

Согласие на лапароскопическую пластику

На консультации перед операцией вы еще раз побеседуете с врачом. Как и любое оперативное вмешательство, лапароскопическая пластика при гидронефрозе ассоциирована с риском развития осложнений, о которых вы сможете прочитать ниже. Хирург расскажет вам о ходе операции, возможных рисках и осложнениях. При возникновении вопросов, вы сможете задать их врачу. В конце консультации вам необходимо будет подписать согласие на оперативное вмешательство.

Виды лапароскопической пластики при гидронефрозе

Как и открытая операция, лапароскопическое вмешательство при гидронефрозе может выполняться трансперитонеальным или экстраперитонеальным доступами. Почка – экстраперитонеальный орган, т.е. он располагается вне брюшной полости. Если для доступа к ней необходимо нарушение целостности брюшины, то такой способ называется трансперитонеальным, если герметичность брюшной полости не нарушается, способ носит название экстраперитонеального. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Ход лапароскопической пластики при гидронефрозе

После обеспечения анестезиологического пособия в мочевой пузырь устанавливается катетер. Лапароскопическая пластика при гидронефрозе выполняется в положении на здоровом боку, а столу придают изломанное положение. После подготовки операционного поля, приступают к установке троакаров. Троакар представляет собой полую трубку-порт и стилет, с помощью которого его продвигают во внутреннюю полость через ткани. После установки троакара стилет извлекают, а через оставшийся порт во внутреннюю полость вводятся видеооборудование и рабочие инструменты.

Рисунок. Троакары различных размеров.

Рисунок. Положение на операционном столе при лапароскопической пластике при гидронефрозе.

Первый троакар вводится вслепую через 12 мм-разрез. Первый порт необходим для использования лапароскопа – инструмента, который является глазами хирурга. Он оборудован камерой и обеспечивает передачу картинки на монитор. Остальные троакары устанавливаются уже под контролем видеолапароскопа через 5-мм разрезы кожи. На рисунке ниже представлены схемы расположения троакаров при трансперитонеальной и ретроперитонеальной лапароскопической пластике при гидронефрозе. Для выполнения хирургического вмешательства устанавливается минимум три троакара, иногда требуется еще дополнительные один или два порта.

Рисунок. А – план установки троакаров при лапароскопическом трансперитонеальном доступе, В – при лапароскопическом ретроперитонеальном доступе.

Для обеспечения доступа к почке и мочеточнику необходима мобилизация расположенных рядом органов и тканей. Этот процесс может быть достаточно длительным. При лапароскопическом трансперитонеальном доступе необходима мобилизация внутренних органов брюшной полости, а именно кишечника. Лапароскопический ретроперитонеальный доступ не затрагивает брюшную полость, и выделение почки осуществляется легче. С другой стороны этот способ сопряжен с ограниченным рабочим пространством для работы хирурга.

После выделения почки и мочеточника выполняется пластика лоханочно-мочеточникового сегмента. Золотым стандартом является расчленяющая пластика по Андерсену-Хайнсу.

Рисунок. Пиелопластика по Андерсену-Хайнсу. Согласно этой методике иссекается патологически измененный участок лоханки и мочеточника (А и В), после чего проксимальный конец мочеточника сшивается с лоханкой (С и D).

При высоком отхождении мочеточника от лоханки может выполняться Y-V образная пластика по Фолею.

Рисунок. Y-V образная пиелопластика.

Существует другие методы пиелопластики, с которыми вы сможете ознакомиться в статье “Операция при гидронефрозе”. Во время лапароскопической пиелопластики при гидронефрозе устанавливается мочеточниковый стент или накладывается нефростома.

Ход пиелопластики при лапароскопической операции

Рисунок. Определение положения мочеточника и лоханки почки.

Рисунок. Отсечение мочеточника от лоханки почки, иссечение патологически измененных тканей лоханки почки.

Рисунок. В мочеточник вводится стент, нижний его конец направляется в мочевой пузырь. Накладывается первый шов между мочеточником и лоханкой почки.

Рисунок. В конце сшивания лоханки с мочеточником (наложение анастомоза) регулируется положение почечного конца мочеточникового стента, после чего накладываются последние швы.

После выполнения пиелопластики проверяется герметичность всех швов, к месту операции подводиться дренаж, троакары извлекаются, разрезы ушиваются и укрываются стерильными повязками.

После операции

По окончании анестезии вас транспортируют в комнату пробуждения, после полного восстановления сознания вы сможете отправиться в палату круглосуточного пребывания. Тактика послеоперационного периода направлена на обеспечение ранней мобилизации, профилактики развития тромботических и респираторных осложнений, максимального обезболивания. Регулярный лабораторный контроль и уход за послеоперационными ранами, дренажами и катетерами обеспечивает предотвращение, ранее выявление и лечение возможных осложнений.

Более подробную информацию о послеоперационном периоде вы сможете прочитать в статье “После операции по поводу гидронефроза”.

Осложнения лапароскопической пластики

Осложнения лапароскопической пластики при гидронефрозе могут возникать как во время операции, так и после нее. Их можно разделить на три группы:

1. Осложнения анестезии: нестабильность кровообращения, нарушение дыхания при извлечении дыхательной трубки, что требует повторного налаживания искусственной вентиляции легких, попадание желудочного содержимого в легкие, пневмония и др.
2. Осложнения, связанные с особенностями лапароскопического доступа: повреждение внутренних органов при установке троакаров, нестабильность кровообращения, вызванная нагнетанием углекислого газа во внутренние полости организма и др.
3. Осложнения операции: наиболее частые осложнения – это кровотечение во время или после операции, которые иногда могут требовать переливания крови, инфекции мочевыделительной системы или послеоперационной раны. Возможно повреждение почки, но крайне редко. В раннем послеоперационном периоде может развиваться несостоятельность швов, что приводит к утечке мочи и требует повторного оперативного вмешательства. Позднее может развиваться рецидив гидронефроза, вследствие повторного сужения лоханочно-мочеточникового сегмента в месте пиелопластики. Об этом вы сможете прочитать в статье “Рецидив гидронефроза”.
4. Переход к открытому оперативному вмешательству – эта необходимость возникает в случае наличия технических сложностей в процессе выполнении лапароскопической пластики.