Лапароскопическое удаление почки при раке

Удаление почки при раке также носит название радикальной нефрэктомии. В 1960 году Робсон впервые описал основные принципы открытой радикальной нефрэктомии. В 1990 году Клейман выполнил первое лапароскопическое удаление почки при раке, с тех пор лапароскопические методики все шире и шире внедрялись по всему миру и в настоящее время являются «новым золотым стандартом» хирургического лечения рака почки.

Внедрение лапароскопического удаления почки при раке позволило сократить срок пребывания пациента в больнице, уменьшить послеоперационный болевой синдром, обеспечить более раннее возвращение пациента к нормальному образу жизни. Кроме того было отмечено, что частота рецидивов и раково-специфическая выживаемость пациентов после лапароскопического удаления почки не отличается от таковых после открытой операции.

Показания к лапароскопическому удалению почки при раке

Лапароскопическое удаление почки – оптимальный выбор при раке почки на стадии T1 – T2, когда опухоль еще не распространилась на окружающие ткани. Кроме того все шире и шире лапароскопическое удаление почки выполняется и на более поздних стадиях заболевания, когда рак распространился на регионарные лимфоузлы или у пациента выявлены метастазы. В этих случаях операция обязательно подкрепляется адъювантной терапией.

Лапароскопическое удаление почки при раке, или лапароскопическая радикальная нефрэктомия, преследует основные онкологические законы хирургического вмешательства при раке, а именно, радикализм, который основан на принципах абластичности и антибластичности.

Что такое радикализм, абластичность и антибластичность?

Суть радикализма заключается в том, что пораженная почка удаляется вместе с жировой клетчаткой, заключенной в капсулу, а так же регионарными лимфатическими узлами. Абластичность – это принцип, согласно которому хирург во время операции старается минимально затрагивать область пораженную раком для предотвращения распространения опухоли на здоровые ткани. Антибластичность подразумевает под собой воздействие на опухолевые клетки, попавшие в рану, различными химическими и физическими методами для предотвращения их распространения по организму.

Анестезия при лапароскопическом удалении почки при раке

Лапароскопическое удаление почки при раке осуществляется под общей анестезией. Т.е. весть период операции вы будете находиться без сознания. Дыхательная функция будет осуществляться через интубационную трубку с помощью аппарата искусственной вентиляции легких. Основные жизненно важные функции организма, такие как давление, сердцебиение, дыхание,  весь период хирургического вмешательства контролируются с помощью специальной аппаратуры. Высококвалифицированный врач-анестезиолог обеспечивает максимальную безопасность анестезии.

Подготовка к лапароскопическому удалению почки при раке

Как только дата операции определена, вы будете проинструктированы о том, как к ней правильно подготовиться.

Во-первых, перед операцией вам необходимо будет пройти стандартное обследование, включающее в себя медицинский осмотр и следующие анализы:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Профиль свертывания крови;
• ЭКГ.

При необходимости врач может назначить вам дополнительные исследования. Медицинский осмотр вы можете пройти амбулаторно, т.е. сдать анализы в поликлинике за несколько дней до госпитализации.

Если ранее вам были назначены препараты разжижающие кровь, такие как аспирин, кардиомагнил, клопидогрель и др., за неделю до операции необходимо приостановить их прием, это позволит снизить риск кровотечения во время и после операции. Если отмена препаратов невозможна, то перед операцией вам необходимо проконсультироваться у врача кардиолога, для решения возникшей проблемы.

Очищение кишечника – важный компонент подготовки к лапароскопическому удалению почки при раке. Слабительные препараты и выполнение очистительных клизм накануне операции позволяет уменьшить загазованность кишечника и избежать его повреждения при установке троакаров. С этой целью мы обычно назначаем слабительные препараты с осмотическими свойствами такие препараты как “Фортранс”.  Дозировка подбирается из расчета на килограмм массы тела.

В случае наличия обильного волосяного покрова в области живота и поясницы, желательно его сбрить накануне операции.

Запомните! Лапароскопическое удаление почки при раке выполняется под общей анестезией, поэтому последний прием пищи разрешается не позднее шести вечера накануне операции. Пренебрежение данными правилами может быть ассоциировано с тяжелыми осложнениями, которые могут возникнуть во время анестезии.

Консультация перед операцией

Непосредственно перед операцией с вами проведет беседу ваш хирург. На консультации вы обсудите возможные риски и осложнения радикальной нефрэктомии. Кроме того хирург предупредит вас, что в некоторых случаях во время хирургического вмешательства может возникнуть необходимость перехода от лапароскопии к открытому удалению почки. Как правило, таковая вероятность существует в 5% случаев, предшествующие воспалительные процессы в брюшной полости или абдоминальные операции повышают этот риск.

На консультации вы сможете задать хирургу все интересующие вас вопросы. В конце беседы необходимо будет подписать информированное согласие на оперативное лечение.

Также перед операцией с вами побеседует и врач-анестезиолог. Он также предоставит вам полную информацию о предстоящей анестезии, ее рисках и осложнениях, ответит на все ваши вопросы. В конце беседы вы подпишите информированное согласие на анестезию.

Госпитализация

Госпитализация, как правило, осуществляется за один день до операции, т.е. ночь вы проведете в больнице. Иногда госпитализация допустима в день операции, на усмотрение врача.

Доступы к почке при лапароскопической радикальной нефрэктомии

Выделяют два доступа к почке: трансперитонеальный и ретроперитонеальный. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Лапароскопическое удаление почки при раке осуществляется трансперитонеальным доступом.

Что такое трансперитонеальный доступ?

Почка – орган, располагающийся забрюшинно, т.е. за пределами брюшной полости.  Трансперитонеальный доступ означает, что для обеспечения доступа к почке, хирург во время операции нарушает целостность брюшины.

Что происходит во время операции?

Среднее время лапароскопического удаления почки при раке 2-2,5 часа.

Когда вы будете готовы, медицинский персонал доставит вас в операционную. Врач анестезиолог приступит к обеспечению анестезиологического пособия. После того, как вы уснете и мониторинг всех жизненно-важных функций будет налажен, хирургическая бригада приступит к выполнению лапароскопического удаления почки. Сначала в мочевой пузырь вводится катетер для обеспечения оттока мочи. Далее пациент укладывается в специальное положение для обеспечения лучшего доступа к почке. Операция выполняется в положении на здоровом боку. Под здоровый бок укладывают валик и столу придают «изломанное» положение, как показано на рисунке, что позволяет максимально облегчить хирургу доступ к почке.

После обработки кожных покровов, хирург приступает к установке рабочих инструментов – троакаров. Сначала с помощью специальной иглы, вводимой через пупочное кольцо, в брюшную полость нагнетается углекислый газ, что облегчает введение троакаров и исключает риск повреждения внутренних органов.

Первый десятимиллиметровый троакар устанавливается через пупочное кольцо вслепую. Через его просвет в брюшную полость вводится лапароскоп – это специальная миниатюрная камера, которая передает получаемое ею изображение на монитор, она становится «глазами» хирурга. Хирург не видит напрямую операционное поле, как при открытом хирургическом вмешательстве, все происходящее отображается на экране монитора. После установки лапароскопа, все остальные троакары вводятся уже под контролем камеры.

При левосторонних опухолях, пяти- или двенадцатимиллиметровый троакар размещают слева по краю прямой мышцы живота. Третий пятимиллиметровый порт устанавливают между мечевидным отростком и пупком.

Рисунок. Установка троакаров при лапароскопическом удалении левой почки.

При правосторонних опухолях пяти- или двенадцатимиллиметровый троакар устанавливается между пупочным кольцом и мечевидным отростком. Пятимиллиметровый порт размещают справа от пупочного кольца по краю прямой мышцы живота. Иногда необходимо установка 4-го порта, как показано на рисунке.

Рисунок. Размещение троакаров при лапароскопическом удалении правой почки.

Иногда троакары могут размещаться по другому сценарию, выбор зависит от множества факторов. Например, ожирение у пациента, перенесенные ранее абдоминальные операции могут затруднять размещение троакаров по стандартной схеме.

Через дополнительные троакары к операционному полю подводятся различные рабочие инструменты для осуществления хирургического вмешательства.

После того как хирург выделит почку, он приступит к ее удалению с обязательным соблюдением принципа абластичности. Сначала оператор  выделяет кровоснабжающие почку сосуды, а именно почечную вену и артерию, и перевязывает или клипирует их с помощью специальных скобок. Далее хирург приступает к иссечению надпочечников. В пределах здоровых тканей выделяется почка, отделяется от мочеточника и извлекается. При необходимости, удаляются регионарные лимфоузлы. В конце операции хирург извлекает троакары и ушивает разрезы.

Когда хирург закончит свою работу, вас перевернут обратно на спину. Когда ваше дыхание восстановиться, анестезиолог отключит вас от аппарата искусственной вентиляции легких и извлечет интубационную трубку. Мочевой катетер оставляют на месте на 1-2 дня. После полного восстановления сознания вас транспортируют в палату пребывания.

После лапароскопического удаления почки

Подробную информацию о послеоперационном периоде вы сможете найти в статье «Рак почки и жизнь после операции».

Осложнения лапароскопического удаления почки

Средняя частота осложнений лапароскопического удаления почки при раке по разным данным составляет от 2,5 до 8%. Осложнения могут развиваться во время или после операции.

Осложнения, которые могут возникнуть во время операции:

• Повреждение органов брюшной полости во время введения троакаров или электрокоагуляции (прижигания). Во время операции могут повреждаться кишечник, печень или селезенка;
• Повреждение кровеносных сосудов с развитием кровотечения;
• Также могут развиваться и общие для любой операции или процедуры осложнения: инфаркт миокарда, тромбоз глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболия легких, нагноение послеоперационной раны, послеоперационная грыжа и др.

К счастью современные методы диагностики и операционное оборудование позволяет свести риск возможных осложненией практически к минимуму.