Чрескожная нефролитотрипсия

Чрескожная нефролитотрипсия надежна как для детей, так и для пациентов старшего возраста. Успешность лечения путем чрескожной нефролитотрипсии достигает 98%.

Показания к чрескожной нефролитотрипсии

• Различные врожденные и приобретенные, анатомические и функциональные нарушения оттока мочи. Наличие у пациента аномалий мочевыделительной системы препятствует самостоятельному отхождению фрагментов конкремента после дистанционной или трансуретральной нефролитотрипсии. В этом случае чрескожная нефролитотрипсия – наилучший выбор лечения камней в почках. Кроме того во время чрескожной нефролитотрипсии можно не только удалить камень, но и скорректировать некоторые аномалии мочевыделительной системы.
• Несмотря на то, что теоритически большие камни почки можно раздробить и дистанционно, эффективность лечения невысока и нередко требуются повторные процедуры. По этой причине, конкременты размером 2-3 см и более в диаметре лучше всего удалять путем чрескожной нефролитотрипсии.
• Коралловидные конкременты или камни в виде оленьего рога – сложная задача для хирургов. Чаще всего эти конкременты имеют инфекционную природу, но кальциевые, уратные и цистиновые конкременты могут заполнять чашечно-лоханочную систему почки и принимать форму коралла или оленьего рога. Полностью удалить их возможно путем чрескожной нефролитотрипсии.
• Особенности пациента. Иногда выраженное ожирение или аномалии расположения почек не позволяют направить ударные волны на камень для его дистанционного дробления. В этом случае показана чрескожная нефролитотрипсия. Однако выполнение чрескожной нефролитотрипсии будет возможно только в том случае, если длина нефроскопа больше, чем расстояние от кожи до почки.
• Расположение камня. Камни, расположенные в нижнем полюсе почки тяжело извлечь трансуретральным путем, кроме того вероятность самостоятельного отхождения фрагментов конкремента из нижнего полюса после дробления крайне мала. В таких случаях показана чрескожная нефролитотрипсия.
• Химический состав конкремента. Выше мы уже упоминали, что инфекционные камни должны удаляться только путем чрескожной нефролитотрипсии, так как этот способ позволяет извлечь все фрагменты камня до последнего. Еще одна проблема – это твердые камни, состоящие из кальций оксалатов. При дистанционной нефролитотрипсии  тяжело  раздробить очень твердые камни до фрагментов, которые смогут самостоятельно покинуть мочевыделительную систему, нередко требуется множество повторных процедур.  Поэтому в таких случаях чрескожная нефролитотрипсия будет менее болезненной в сравнение с дистанционной нефролитотрипсией.
• Неудача при лечении путем дистанционной или трансуретральной нефролитотрипсии является показанием к чрескожной нефролитотрипсии.

Противопоказания к чрескожной нефролитотрипсии

Абсолютными противопоказаниями к чрескожной нефролитотрипсии является беременность и нарушения со стороны свертывающей системы крови.

Оборудование для чрескожной нефролитотрипсии

Нефроскоп – эндоскопический инструмент, обеспечивающий выполнение различных лечебных и диагностических манипуляций в чашечно-лоханочной системе почки. Он представляет собой полый стержень, диаметр может варьировать в зависимости от вида нефроскопа. Нефроскоп оборудован волоконной оптикой и осветительными элементами, позволяющими получать изображение обследуемой области. В нефроскопе есть рабочий канал, через просвет которого к камню подводятся различные инструменты, в том числе и литотриптер.

Выделяют жесткие и гибкие нефроскопы. Для чрескожной нефролитотрипсии чаще используется жесткий нефроскоп. Хотя  усовершенствование гибких нефроскопов значительно расширило круг их применения.

Литотриптер – инструмент для дробления камня. В настоящее время для чрескожной нефролитотрипсии широко применяется современный литотриптер, сочетающий в себе возможности ультразвукового и пневматического дробления камней. Лазерные литотриптеры используются для выполнения мини-перкутанной нефролитотрипсии или при операциях с использованием гибкого нефроскопа.

Рисунок. Современная установка, наиболее часто используемая для дробления конкрементов при чрескожной контактной нефролитотрипсии больших камней почки

Подготовка к хирургическому вмешательству

Во-первых, перед операцией необходимо пройти стандартное обследование, включающее в себя общий анализ крови и мочи, исследование мочи на стерильность, биохимический анализ крови и коагулограмму, электрокардиограмму, при необходимости – рентген органов грудной клетки.

При наличии в моче признаков инфекции или обнаружении бактерий, за неделю до хирургического вмешательства врач назначит курс антибиотиков для очищения мочевыделительной системы от болезнетворных микроорганизмов.

Если вам прописаны препараты, разжижающие кровь, то за 7-10 дней до операции необходимо прекратить их прием, чтобы снизить вероятность кровотечения во время хирургического вмешательства.

Вечером накануне и утром в день операции, необходимо сделать очистительные клизмы. Это уменьшит загазованность кишечника, что в свою очередь сделает процесс установки нефроскопа более безопасным.

Установка нефроскопа выполняется через разрез кожи в поясничной области, поэтому перед хирургическим вмешательством волосяной покров в этой области необходимо сбрить.

Конечно же, перед хирургическим вмешательством вами побеседует хирург. Врач расскажет вам о том, как будет проходить операция, какие риски и осложнения существуют, как будет происходить период после операции. Не стесняйтесь задавать вопросы. В конце беседы необходимо будет подписать согласие на оперативное вмешательство.

Анестезия

Чрескожная нефролитотрипсия начинается с оказания анестезиологического пособия. После этого в мочеточник вводится тонкий стент, а  в  мочевой пузырь устанавливается катетер для оттока мочи.  Вас уложат на операционном столе в наиболее удобную для выполнения нефролитотрипсии позицию. Чрескожная нефролитотрипсия выполняется в положении лежа на животе, как показано на рисунке. В случае выраженного ожирения или противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой или дыхательной систем, операция проводится в положении лежа на боку или на спине.

Установка нефроскопа в почку сопровождается рядом сложных технических и очень выверенных моментов:

Поясничная область обеззараживается и обкладывается стерильными пеленками. Сначала через небольшой разрез с помощью специального проводника под рентген контролем хирург проникает чашечно-лоханочную систему почки. Разрез расширяют с помощью специальных инструментов. Когда отверстие становиться достаточно большим, по проводнику в почку вводят нефроскоп. Проводник извлекают. Так как нефроскоп оборудован осветительными и оптическими элементами, теперь хирург может осмотреть глазом чашечно-лоханочную систему почки и установить место расположения камня.  Обнаружив конкремент, врач дробит его с помощью литотриптера, после чего все  фрагменты извлекаются. В конце операции устанавливается нефростомическая трубка или мочеточниковый стент для обеспечения нормального оттока мочи в первые дни после хирургического вмешательства.

После чрескожной нефролитотрипсии

Сразу после операции вас поместят в комнату пробуждения. После полного восстановления сознания вы сможете отправиться в свою палату.

Боль. При возникновении болевых ощущений обязательно скажите об этом медицинскому персоналу. Для уменьшения боли вам введут обезболивающие препараты.

Антибиотики. Антибиотик вводится в день операции. Кроме того необходимо принимать антибиотики и после чрескожной нефролитотрипсии для профилактики инфекционных осложнений.

Нефростомическая трубка, или нефростома. Если в конце операции вам установили нефростому, то в поясничной области у вас будет видна трубка, подсоединенная к пакету для сбора мочи. Через 1-2 дня трубка извлекается абсолютно безболезненно. В редких случаях требуется более длительное дренирование чашечно-лоханочной системы почки, в этом случае вас выпишут домой с нефростомой.

Рисунок. Нефростомическая трубка, присоединенная к мочеприемнику.

Стент. Если вам установили стент, а не нефростому, то первое время вы можете испытывать умеренный дискомфорт. Стент удаляется через 1-4 недели после операции.

Мочевой катетер. Мочевой катетер удаляют на следующий день после чрескожной нефролитотрипсии.

Физическая активность. Уже через несколько часов после операции, когда вы придете в сознание, вы сможете вставать с постели. На помощь вам могут прийти медицинский персонал или родственники. Важно как можно раньше восстановить физическую активность, это поможет избежать развития таких осложнений, как формирования сгустков в венах нижних конечностей.

Дома после чрескожной нефролитотрипсии

Болевой синдром. Первое время после чрескожной нефролитотрипсии может сохраняться незначительный дискомфорт или умеренные болевые ощущения, требующие приема обезболивающих препаратов. Перед выпиской врач пропишет вам болеутоляющие лекарства.

Душ и ванна. Дома вы можете смело принимать душ, лежать в ванне нежелательно. Если повязка на ране намокла, просто поменяйте ее на сухую.

Физическая активность. Ведите обычный образ жизни, конечно же, избегая тяжелых физических нагрузок. Врачи советуют не садиться за руль 1-2 недели после операции. К работе вы сможете вернуться через 1-2 недели после чрескожной нефролитотрипсии.

Удаление стента. Как мы говорили, стент удаляется через 1-4 недели после чрескожной нефролитотрипсии по указанию врача. Для удаления стента вам необходимо будет записаться на прием к врачу. Очень важно, чтобы вы вовремя удалили стент, длительное его стояние может привести к его инкрустации солями и камнями, инфекции или нарушению оттока мочи.

Уход за нефростомой. Если вас выписали домой с нефростомой, важно обеспечить адекватный уход за ней. Ежедневно следите за количеством отделяемой мочи, ее цветом. Первое время после операции в моче может быть примесь крови, это нормальное явление. Важно, чтобы нефростомическая трубка не забилась. Мешок для сбора мочи должен находиться ниже уровня почки. Кожа вокруг нефростомы необходимо ежедневно обрабатывать антисептическими растворами и укрывать стерильными повязками. Если у вас появилась температура, озноб, покраснение вокруг нефростомы, или прекратился отток мочи через трубку, незамедлительно обратитесь к врачу.

Осложнения чрескожной нефролитотрипсии

Частота возникновения осложнений чрескожной нефролитотрипсии невысока и составляет не более 3%. Частота тяжелых осложнений – 1%.

• Инфекционные осложнения, проявляющиеся ознобом, лихорадкой, тошнотой и рвотой, болями в поясничной области и др., нередкое осложнение у пациентов пренебрегающих антибиотикопрофилактикой до и после чрескожной нефролитотрипсии. Очень важно, чтобы перед операцией мочевыделительная система была стерильна, т.е. очищена от болезнетворных бактерий. После чрескожной нефролитотрипсии необходимо строго следовать рекомендациям врача по приему антибиотиков, что снизит вероятность инфекционных осложнений.
• Одним из редких осложнений на этапе установки нефроскопа является повреждение довольно крупных ветвей кровеносных сосудов. В таком случае операцию проходится прекращать, а в месте ранения сосуда раздувается баллон катетера на 2-3 дня.
• Так же в случае очень крупного камня возможны остаточные фрагменты в мочевыделительной системе, что потребует дальнейшего лечения.