After removal of the bladder, urine must be diverted.

Currently, many techniques have been developed drainage of urine after removal of the bladder... Each has its own indications and contraindications, advantages and disadvantages, and it is difficult for us to say with one hundred percent certainty that this or that method is better or worse than others. Choosing a method of urine diversion depends on many factors: the age of the patient, the skills of the surgeon, the patient's preferences, the condition of the internal organs after radical cystectomy, previous radio or chemotherapy, cancer prognosis, etc.

Currently most widely the following two methods of urine diversion are used after removal of the bladder:

• Studer urine diversion - creation of an artificial bladder;
• Urine diversion according to Bricker - creation of an urostomy, or ileal conduit.

Advantages of Bricker Diversion

• Relatively simple urine diversion technique;
• Reducing the duration of surgery;
• Relative ease of care after surgery without the need for catheterization;

Disadvantages of urine diversion according to Bricker

• A cosmetic and physical defect that brings psychological discomfort to the patient;
• An external reservoir is used to collect urine, which can leak or emit unpleasant odors;
• Urine can drain into the kidneys, causing infection, pyelonephritis, or the formation of kidney stones.

Benefits of Studer urine diversion

• The process of urination is as close to normal as possible;
• No stoma required, which allows you to maintain a habitual lifestyle;
• There is no reverse flow of urine and a negative effect on the kidneys.

Disadvantages of urine diversion according to Studer:

• Long duration of surgical intervention;
• Недержание мочи первые месяцы после операции. Восстановление контроля над мочеиспусканием может занимать до 6-12 месяцев. Кроме того у 20% пациентов длительно наблюдается ночное недержание мочи, а у 5-10% – дневное.
• Нередко для опорожнения требуется самокатетеризация искусственного мочевого пузыря – т.е. введение мочевого катетера для обеспечения оттока мочи.

Since the development of the technique of forming an artificial bladder, the paradigm for choosing a method of urine diversion has changed significantly. Many patients future life scares со стомой и они отдают предпочтение операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Согласно данным Европейской ассоциации урологов лишь одно исследование подтверждает тот факт, что у пациентов после операции Штудера the quality of life выше, чем у людей с уростомой. Множество других исследований не выявляет разницы в качестве жизни пациентов с искусственным мочевым пузырем и илеальным кондуитом. Тем не менее, в настоящее время создание искусственного мочевого пузыря является method of urine diversion selection... On the other hand, Studer's operation is not suitable for all patients and there are a number of contraindications to its implementation.

Contraindications to the operation of creating an artificial bladder:

• Impaired renal function due to long-term obstruction or chronic renal failure;
• Severe liver failure;
• Diseases and disorders of bowel function;
• Damage to the sphincter of the urethra, removal of the urethra or part of it;
• Insufficiency of the anal sphincter;
• Impaired intellectual ability;
• Irradiation of the pelvic area before surgery;
• Neurological and psychological diseases, etc.

In these cases, Bricker surgery is good. alternative to urine diversion после удаления мочевого пузыря. Также согласно рекомендациям Европейской ассоциации урологов создание искусственного мочевого пузыря не показано пациентам старше 70 лет из-за слабости сфинктеров мочевого пузыря и связанной с этим высокой вероятностью недержания мочи. Among women во время радикальной цистэктомии удаляется уретра, поэтому создание искусственного мочевого резервуара затруднительно. Помимо этого у женщин отведение мочи по Брикеру ассоциировано с меньшей частотой осложнений, по сравнению с операцией Штудера.

Urine diversion according to Bricker

Это наиболее распространенная методика отведения мочи после удаления мочевого пузыря, используемая уже более 30 лет. Она носит также название уростомии, или илеального кондуита, или уретероилеокутанеостомии.

Operation technique

A thin segment is used to create a pathway for urine outflow. intestines 12-18 cm long. Участок иссекается вместе с кровоснабжающими его сосудами, один его край наглухо ушивается. Прерывность кишки восстанавливается путем сшивания краев между собой, как показано на рисунке. Это называется кишечным анастомозом.

Picture. Preparation of the intestinal site.

Next is executed preparation of ureters... They stand out neatly and move into the abdominal cavity.

Picture. Preparation of ureters.

The next step is to create an anastomosis between the ureters and the intestine. Проще говоря, дистальные концы мочеточников вшиваются в кишку. В мочеточники вводятся мочеточниковые стенты – это тонкие трубочки-катетеры, необходимые для обеспечения оттока мочи в первое время после операции.

Further provided outflow of urine into the environment. Для этого на переднюю брюшную стенку выводится свободный край подготовленного участка кишки. Этот процесс называется наложением стомы. В большинстве случаев стома выводится на переднюю брюшную стенку справа между пупочным кольцом и выступом подвздошной кости.

Picture. The place where the urostomy will be located.

At the end of the operation проверяется герметичность всех швов. В ложе, где находился мочевой пузырь, оставляют дренажи. На этом операция заканчивается рана ушивается, шов укрывается стерильными повязками.

Picture. Urostomy.

As a result, urine diversion occurs in this way. Urine, filtered by the kidneys, flows through the ureters into the intestine, from where it is excreted into the external environment.

Picture. Ileal conduit, side view.

Complications of urine diversion according to Bricker

According to the European Association of Urology, complications associated with the imposition of an urostomy are observed in 56% of patients.

Early complications

• Leakage of urine at the junction of the ureters with the intestine can occur in 7% of cases;
• Paralytic intestinal obstruction as a result of severe suppression of bowel function;
• Несостоятельность кишечного анастомоза – тяжелое осложнение, характеризующееся не герметичностью швов в области анастомоза и попаданием кишечного содержимого в брюшную полость. Это в свою очередь может приводить к тяжелым последствиям: перитониту (гнойный процесс в брюшной полости) и сепсису (инфицирование крови).

Late complications

• Сужения в области соединения мочеточников с кишкой. Возникают в 7-14% случаев, как правило, в первые два года после операции. Приводит к нарушению оттока мочи и требует лечения.
• В 15-65% у пациентов наблюдаются осложнения, связанные со стомой. В первую очередь, это раздражение или повреждение кожных покровов вокруг стомы вследствие химического воздействия отделяемого, инфекции или аллергической реакции.
• In 31% of cases, such phenomena as a hernia, narrowing or prolapse of the stoma are observed.

Более подробную информацию вы найдете в статье "Осложнения удаления мочевого пузыря".

Studer urine diversion

Операция также носит название ортотопической пластики мочевого пузыря segment of the ileum. The word orthotopic means that artificial bladder будет располагаться там же, где ранее был настоящий орган. Сегодня отведение мочи по Штудеру выполняется в 55-60% случаев радикального удаления мочевого пузыря.

To form a new bladder, a 60-65 cm long section of the ileum on a vascular pedicle is used. The segment is excised, and the edges of the interrupted intestine are sutured (anastomosis is applied).

Концы выделенного сегмента кишки зашиваются, а просвет кишки вскрывается, как показано на рисунке.

Picture. Preparation of the intestinal site.

В стенки будущего резервуара вшивают мочеточники. В месте соединения мочеточника с мочевым пузырем формируют антирефлюксный механизм, для предотвращения обратного заброса мочи.

Picture. Suturing the ureters with the intestine.

Further the edges of the intestine are sutured so that the reservoir is U-shaped.

Picture. Making an artificial bladder

Thin tubes are inserted into the ureters (стенты), в искусственный мочевой пузырь – катетер (цистостомическая трубка). Стенты и цистостомическая трубка через отверстие в стенке мочевого пузыря выводятся на переднюю брюшную стенку. Через уретру в мочевой пузырь вводится катетер. К месту операции подводится дренаж. Рана послойно ушивается. Все катетеры, дренажи и стенты удаляются к 10-14 дню после операции.

Picture. Artificial bladder.

Осложнения отведения мочи по Штудеру

Early complications

• Паралитическая кишечная непроходимость и энтероколит возникает у 4-13% пациентов;
• Несостоятельность кишечного анастомоза;
• Leakage of urine at the junction of the ureters with the bladder;

Late complications

• Narrowing of the ureters at the confluence with the bladder and the development of their expansion (hydronephrosis);
• Частые инфекции мочевыделительной системы. Нестерильность мочи наблюдается у 51-67% всех пациентов с искусственным мочевым пузырем;
• Формирование камней мочевого пузыря;
• Недержание мочи;
• Неполное опорожнение мочевого пузыря;
• Нарушение обмена веществ и др.;