Лапароскопическая резекция почки

Что такое лапароскопическая резекция почки?

Лапароскопическая резекция почки также носит название лапароскопической частичной нефрэктомии. В отличие от радикальной нефрэктомии, при частичной резекции удаляется только часть почки с опухолью.

Раньше резекция выполнялась открыто, но в попытках уменьшить травматичность открытых операций, хирурги разработали лапароскопические методики частичной нефрэктомии. Первая лапароскопическая резекция почки была выполнена в 1993 году Винфилдом.

Когда показана лапароскопическая резекция почки?

У пациентов с опухолью почки на стадиях Т1 и Т2 (локализованная опухоль, не выходящая за пределы органом) хирургическое вмешательство является эффективным методом лечения, обеспечивающим пятилетнюю выживаемость около 95%.

Последние пять десятилетий рекомендуемым лечением рака почки на любой стадии было полное, т.е. радикальное ее удаление, которое является весьма эффективным, но при этом нередко ассоциировано с риском развития хронической почечной недостаточности.

Раньше резекция почки при раке была показана лишь пациентам с единственной почкой, плохой функцией обеих почек или с двусторонним поражением злокачественным процессом. Всем остальным пациентам выполнялась радикальная нефрэктомия. Однако с 1990-ых годов показания к выполнению данного вмешательства расширились и операция частичной нефрэктомии была одобрена для лечения пациентов с небольшими опухолями почки (Т1 иТ2).

Таким образом, лапароскопическая резекция почки представляет собой органосохраняющую операцию, одобренную для пациентов с опухолью не более 4 см в диаметре. Хотя нередко к данной операции прибегают и при больших размерах опухоли.

На сегодняшний день подавляющее большинство исследований показали эквивалентную эффективность борьбы против рака у пациентов, которым выполнялась радикальная нефрэктомия или резекция почки.

Как подготовиться к лапароскопической резекции почки?

Подготовка к лапароскопической резекции почки не отличается от подготовки к радикальной нефрэктомии, поэтому данную информацию вы сможете найти в статье «Лапароскопическое удаление почки при раке».

Как выполняется лапароскопическая резекция почки?

Лапароскопическая резекция почки может выполняться из трансперитонеального или ретроперитонеального доступов. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки.

Выбор метода в основном определяется местом расположения опухоли. Если опухоль располагается на передней или боковой поверхности почки, то вероятнее всего будет выбран трансперитонеальный доступ. Ретроперитонеальная лапароскопическая резекция показана в случае расположения опухоли по задней поверхности почки. Если злокачественный процесс затрагивает боковую поверхность почки, то использоваться может любой из доступов на усмотрение хирурга.

На КТ-изображении отображены возможные места расположения опухоли

Рисунок. На КТ-изображении отображены возможные места расположения опухоли. Если опухоль расположена по передней поверхности органа (серый цвет), то наилучшим будет трансперитонеальная лапароскопическая резекция почки, если по задней поверхности (белый цвет), то ретроперитонеальная лапароскопическая резекция.

Расположение троакаров

Рисунок. Расположение троакаров (портов) в зависимости от доступа к почке. Первая картинка отображает план установки троакаров для выполнения трансперитонеальной лапароскопической резекции почки (левой или правой). На втором рисунке отображено расположение троакаров при ретроперитонеальной лапароскопической частичной нефрэктомии.

Трансперитонеальная (чрезбрюшинная) лапароскопическая резекция почки

Расположение пациента на столе и установка троакаров при трансперитонеальной резекции не отличается от таковой при лапароскопической радикальной нефрэктомии, поэтому об этом вы можете прочитать в статье «Лапароскопическое удаление почки при раке».

Однако суть операции резекции значительно отличается от радикальной нефрэктомии. Часть почки, пораженная опухолью, выделяется по всей поверхности. Также выделяется кровоснабжающие почечные сосуды. Почечные сосуды не перевязываются и не клиппируются, а лишь пережимаются на время, это дает возможность удалить часть почки без риска кровотечения. Резекция опухоли проводится в пределах не менее 1,5 см здоровой ткани.

Резекция опухоли с окружающими ее тканями почки

Рисунок. Резекция опухоли с окружающими ее тканями почки.

Удалив часть почки с опухолью, осуществляется гемостаз, после чего с сосудов снимаются зажимы. Убедившись в том, что оставшийся участок почки кровоснабжается адекватно и признаков кровотечения нет, операция заканчивается. Троакары извлекаются, раны ушиваются и укрываются стерильными повязками. Отметим тот факт, что в некоторых случаях резекция опухоли может выполняться и без предварительно пережатия сосудов. Преимуществом является то, что весь период операции сохраняется кровоснабжение почки, что снижает риск ее ишемии (кислородного голодания) и повреждения.

Ретроперитонеальная (внебрюшинная) лапароскопическая резекция почки

Расположение на операционном столе при ретроперитонеальной лапароскопической резекции схоже с таковым при трансперитонеальном доступе.

Первый троакар устанавливается в области окончания 12-го ребра. После этого с помощью специального раздуваемого баллона создается рабочее пространство. Остальные троакары устанавливаются под контролем видеолапароскопа, который передает изображение на экран монитора.  Схему вы можете видеть на приведенном ниже рисунке.  В дальнейшем операция проходит по такому же принципу, как и при трансперитонеальном доступе.

Пример раздуваемого баллона для создания рабочего пространства

Рисунок. Пример раздуваемого баллона для создания рабочего пространства.

Расположение пациента при выполнении ретроперитонеальной лапароскопической резекции

Рисунок. Расположение пациента при выполнении ретроперитонеальной лапароскопической резекции.

Основное отличие ретроперитонеального доступа заключается в том, что во время операции не нарушается целостность брюшины. С другой стороны этот доступ характеризуется небольшим операционным пространством для хирургических манипуляций, что требует от хороших навыков хирурга.

Таким образом, лапароскопическая резекция почки является прекрасной альтернативой радикальной нефрэктомии для пациентов с раком почки на 1-2 стадиях. Лапароскопическая резекция позволяет сохранить функцию органа, тем самым снизив риск развития осложнений, ассоциированных с радикальной нефрэктомией.

Категория: 
Яндекс.Метрика