Трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты

Начиная с 1909 года и до недавнего времени, трансуретральная резекция (ТУР) аденомы простаты являлась «золотым стандартом» лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Меня зовут Ковченко Григорий Александрович. Врач уролог-онколог. В этой статье я расскажу то, что вам, как пациенту, нужно знать о трансуретральной резекции аденомы простаты или сокращенно “ТУР простаты”.

Скажу сразу. Мы давно не проводим операции по удалению аденомы простаты при помощи традиционной монополярной трансуретральной резекции (ТУР). Однако, в большинстве клиник по-прежнему выполняют эту операцию. Данная статья будет вам интересна, если вы не планируете приезжать к нам на операцию для удаления аденомы наиболее современными методами: лазерная энуклеация аденомы простаты или плазменная (биполярная) трансуретральная резекция (при аденомах простаты небольшого размера до 30 см куб). В более редких случаях мы делаем лапароскопическое удаление аденомы простаты.

Показания к трансуретральной резекции аденомы простаты

Показания к трансуретральной резекции аденомы простаты это прежде всего увеличенная аденома простаты, которая нарушает мочеиспускание. Однако нет никакой связи между размерами аденомы и тем насколько сильно она сдавливает уретру. Часто бывает так, что у пациента необходимость выполнения трансуретральной резекции может быть более явной при аденоме 20 куб.см чем у другого пациента с аденомой 100 куб. см. и более.

Согласно рекомендациям показаниями к первичному хирургическому лечению аденомы простаты являются:

• Неэффективность медикаментозной терапии;
• Учащенное мочеиспускание небольшими порциями;
• Остаточная моча;
• Недержание мочи из-за переполнения мочевого пузыря остаточной мочой;
• Анатомические и функциональные нарушения мочевого пузыря;
• Хроническая задержка мочи и повторяющиеся эпизоды острой задержки мочи;
• Камни мочевого пузыря;
• Вторичная почечная недостаточность, обусловленная нарушением мочеиспускания;

Большинство мужчин, которые к нам обращаются для трансуретральной резекции аденомы простаты ранее принимали различные препараты для улучшения мочеиспускания. Иногда довольно длительно. Часто бывает так, что некоторое время препараты помогают, но аденома продолжает расти и на фоне приема препаратов мочеиспускание постепенно ухудшается. В итоге медикаментозное лечение, оказывается неэффективным. Иногда медикаментозное лечение оказывается бесполезным сразу. К сожалению сказать заранее поможет медикаментозное лечение или нет мы не сможем. Поэтому всем пациентам стандартно в качестве первого этапа лечения назначаются альфа-адреноблокаторы и/или ингибиторы 5-альфа-редуктазы. Скорее всего уролог уже назначал вам что-то подобное: тамсулозин омник, фокусин), доксазозин (кордура), альфузозин (дальфаз), и прочие аналоги данной группы препаратов и/или дутастерид (аводарт), финастерид. И если вы читаете данную статью то, полагаю, препараты вам не помогают.

Вы сами можете предположить нужна вам операция или нет на основании несложных тестов и исследований. Я вам в этом помогу!

Только настоятельно призываю вас не ставить себе никаких диагнозов. Это может сделать только врач!
Итак. Какие тесты назначит вам уролог для определения показаний к операции?
↓

УЗИ простаты (лучше трансректально, т.е. через прямую кишку).  Скорее всего объем вашей простаты будет увеличен (более 20 см. куб.). По УЗИ можно понять не только размер железы, но и конфигурацию аденомы, наличие подозрительных очагов, камней, скоплений жидкости, наличие средней доли, камней мочевого пузыря и многое другое. Скорее всего у вас есть аденома простаты. Но это совсем не значит, что чем больше аденома, тем хуже мочеиспускание. По УЗИ также очень важна оценка объема остаточной мочи после мочеиспускания. Если у вас затрудненное мочеиспускание и при этом часто остается моча в мочевом пузыре после мочеиспусканий, то вы практически 100% кандидат на удаление аденомы. ТУР простаты или другой метод удаления аденомы – решаете только вы. Врач не имеет права принуждать вас какому-то виду операции.

Опросник IPSS (открыть). Для того чтобы понять нужна операция ТУР простаты или нет, вам предлагается заполнить все галочки, т.е. расставить баллы от 0 до 5 и посчитать сумму получившихся баллов. То есть вам нужно сложить баллы после ответов на все 8 вопросов. Если сумма всех баллов более 20, то это ещё один весомый важный пункт в пользу удаления аденомы.

Урофолоуметрия. Это стандартное обследование, которое вы должны пройти для оценки качества вашего мочеиспускания. На графике представлен обструктивный тип мочеиспускания. Данный мужчина длительное время наблюдается у уролога и страдает от нарушенного мочеиспускания. Лекарственная терапия со временем перестала работать. Такая ситуация нуждается в хирургическом удалении аденомы простаты.

ПСА (неспецифический маркер рака простаты). Если он повышен (выше 2,5 нг/мл), то вероятно вам показана биопсия простаты. Но это не всегда так. Обращайтесь, присылайте свои анализы info@imsclinic.ru или на наш Whatsapp, я подскажу что делать если ПСА повышен и при этом есть аденома.

Результаты перечисленных тестов оцениваются не по отдельности, а в совокупности. 

Как правило ко мне обращаются пациенты с длительной историей лечения аденомы, набором анализов за несколько месяцев или лет. В этом случае вся картина очень понятна и я могу четко понять нужна ли ТУР аденомы простаты такому больному или нет. В некоторых случаях операцию делать уже поздно, либо результат будет не такой хороший как хотелось бы. Я тоже об этом обязательно предупреждаю до лечения.

Что будет если длительно жить с аденомой и хронической задержкой мочи? Почитайте в этой статье. Очень печально иногда смотреть до чего доводят себя пациенты.

Анестезия при трансуретральной резекции аденомы простаты

Рисунок. На рисунке изображено выполнение спинальной анестезии.

Трансуретральная резекция аденомы простаты может проводиться под общей или спинальной/эпидуральной анестезией.

При операции под общей анестезией вы будете находиться без сознания весь период хирургического вмешательства. При этом для обеспечения дыхания врач будет вводить в дыхательные пути специальную трубку, а поддерживать работу легких будет аппарат искусственной вентиляции.

Если трансуретральная резекция аденомы простаты выполняется под регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезией, весь период хирургического вмешательства вы будете находиться в сознании. Для обеспечения обезболивания анестезиолог с помощью специальной иглы сделает укол в поясничной области и введет обезболивающий препарат в пространство, окружающее спинной мозг.

Выбор анестезии при трансуретральной резекции можно обсудить с врачом-анестезиологом накануне операции. Вместе вы сможете решить, какой вид анестезии подходит вам лучше всего. Большинство врачей-анестезиологов предпочитают выполнять спинальную или эпидуральную анестезию, так как она ассоциирована с меньшим риском осложнений, а также более быстрым просыпанием пациента. Однако и тот и другой вид анестезии обладает своими преимуществами, кроме того у каждого метода есть свои противопоказания.

Многое зависит от оснащения клиники теми или иными препаратами. Вы же не можете принести наркотические препараты с собой!

Мы пользуемся только самыми современными анестезиологическими препаратами при которых риск осложнений близок к “0”.

При любом виде анестезии запрещается прием пищи и питье накануне хирургического вмешательства. Разрешается легкий ужин вечером накануне операции. При необходимости приема препаратов, разрешается запивать их небольшим глотком воды. Вы должны понимать, что несоблюдение данного правила может приводить к тяжелым осложнениям анестезии.

Оборудование для трансуретральной резекции аденомы простаты

Теперь мы с вами подобрались непосредственно к операции:

Резектоскоп – специальный и основной эндоскопический инструмент для трансуретральной резекции ТУР аденомы простаты. Как я уже говорил ТУР простаты может быть монополярным и биполярным. Соответственно это зависит от того какой рабочий элемент и петля используется в резектоскопе. В этой статье будем говорить про не самый современный “традиционный” монополярный резектоскоп.

Резектоскоп вводится через наружное отверстие мочеиспускательного канала. Он состоит из внутреннего и наружного тубуса, через просветы которых к простате подводится рабочий элемент и электропетля. Видимость обеспечивает оптический элемент. Казалось бы ничего сложного – немного металла, пластика и стекла. Однако этот небольшой инструмент, если он современный, стоит как средний автомобиль.

Рисунок. На рисунке изображен современный резектоскоп, через просвет которого проведена электропетля.

В нашей клинике тоже есть стандартный монополярный рабочий элемент для резектоскопа. Но честно говоря он лежит уже много лет “на всякий случай”. Еще 15 лет назад я работал только с таким инструментом. Сейчас, когда есть более безопасные и эффективные операции данный вариант резекции ушел в прошлое. Уже более 10 лет выполняем более современный и совершенный вариант трансуретральной резекции это биполярная (плазменная) ТУР при железах маленького размера. Большинству наших пациентов мы предлагаем лазерную энуклеацию аденомы простаты.

Более современные биполярные резектоскопы  используют биполярные петли, содержащие  в себе как активный, так и пассивный электроды, между которыми и осуществляется движение тока. Это позволяет проводить операции пациентам с металлическими протезами, кардиостимулятором и др.

Более подробную информацию о преимуществах использования биполярного резектоскопа вы найдете в статье «Биполярная резекция аденомы простаты».

Также разработаны петли для электровапоризации простаты, т.е. ткани не удаляют, а испаряют с помощью энергии тока высокой частоты.

В процессе операции происходит орошение простаты жидкостью. Поэтому в состав резектоскопа входит ирригационная система. Для работы монополярных резектоскопов используется гипотоническая жидкость, а для биполярных – изотоническая. Мы уделяем этому особое внимание, так как использование изотонической жидкости снижает риск развития ТУР-синдрома, о котором мы поговорим ниже.

Подготовка к трансуретральной резекции аденомы простаты

В первую очередь, перед трансуретральной резекцией аденомы простаты вам необходимо будет сдать несколько анализов и пройти ряд исследований. Список необходимых обследований вы получите после консультации.

Лабораторные тесты, общий анализ мочи и анализ крови, – обязательные исследования, помогающие врачу оценить вашу готовность к хирургическому вмешательству. Анализы вы можете сдать накануне операции в удобной для себя лаборатории или поликлинике.

Пациентам с нарушениями со стороны свертывания крови или принимающими препараты, влияющие на свертывание (аспирин, клопидогрель и др.), выполняется специальный анализ – коагулограмма. Этот анализ позволяет оценить риск возникновения у пациента кровотечения во время операции. Как правило, пациентам с изменениями в свертывающей системе рекомендуется прекратить прием препаратов за неделю до трансуретральной резекции аденомы простаты.

Еще одно важное исследование – определение уровня простат-специфического антигена в крови. Простат-специфический антиген – неспецифический маркер рака простаты.

Кроме того перед хирургическим вмешательством могут проводиться различные диагностические исследования, уретрограмма, цистоскопия, трансректальное ультразвуковое исследование простаты, уродинамеческие тесты и др., позволяющие хирургу определить верную тактику операции.

Если вы курите, необходимо отказаться от вредной привычки как можно раньше. Это не только благоприятно отразится на вашем здоровье, но и способствует лучшему восстановлению после анестезии и операции в целом. Если у вас есть аллергия на какие-либо препараты или вещества, например, латекс, йод, лидокаин и др., не забудьте сообщить об этом вашему хирургу и анестезиологу. Кроме того необходимо рассказать врачу обо всех принимаемых вами препаратах, будь то гипотензивные лекарства или витамины.

Трансуретральная резекция аденомы простаты выполняется в условиях клиники и требует госпитализации. Поэтому будьте готовы, что вам надо будет провести несколько дней в клинике.

Накануне операции вы побеседуете с вашим хирургом. Врач расскажет вам о том, что будет происходить во время трансуретральной резекции аденомы простаты, какие осложнения могут возникнуть во время и после нее. Хирург ответит на любые волнующие вас вопросы. В конце беседы необходимо будет подписать информированное согласие на выполнение трансуретральной резекции аденомы простаты.

Что происходит во время трансуретральной резекции аденомы простаты?

Когда вы прибудете в операционную, врач анестезиолог приступит к оказанию анестезиологического пособия. Будет налажено внутривенное введение препаратов и растворов, мониторинг всех жизненно важных функций организма (частоты сердечных сокращений, артериального давления и др.). Трансуретральная резекция аденомы простаты выполняется в положении лежа на спине, ноги располагаются на специальных подставках.  Через наружное отверстие мочеиспускательного канала в уретру вводится эндоскоп, через его просвет к простате подводится резекционная петля, с помощью которой хирург удаляет ткани предстательной железы, затрудняющие отток мочи. В процессе операции простата непрерывно орошается жидкостью. По окончании трансуретральной резекции аденомы простаты хирург извлекает резектоскоп и вводит катетер в мочевой пузырь для предотвращения острой задержки мочи в раннем послеоперационном периоде вследствие отека. Потом вы будете переведены в палату пробуждения. Врач будет следить за вашим давлением, сердцебиением, дыханием. Когда все показатели нормализуются, и сознание полностью восстановится, вас переведут в общую палату.

В среднем длительность трансуретральной резекции аденомы простаты 60-90 минут.

За это время можно удалить аденому до 60-70 куб.см. Наиболее опытные эксперты способны за это время безопасно удалить до 100 куб.см., но не более. Чем больше длится операции, тем выше риск ТУР синдрома. Это одна из причин почему мы отказались от монополярной ТУР в пользу более современных операций.

После трансуретральной резекции аденомы простаты

В конце операции выполняется отмывание фрагментов аденомы простаты из мочевого пузыря. Это делается при помощи большого шприца. После этого выполняется финальный гемостаз, т.е. прижигаются все маленькие сосудики до полной остановки кровотечения. Далее инструмент удаляется и в уретру устанавливается мочевой катетер на 2-3 дня.

Все удаленные фрагменты аденомы простаты обязательно отправятся на гистологическое исследование. Процент случайного выявления рака простаты среди пациентов довольно высок (до 8%), несмотря на то что до операции не было подозрений на рак простаты. Это, кстати одна из причин, почему вапоризация простаты не считается правильной методикой удаления аденомы.

Вскоре после операции вам можно будет пить, а вечером разрешается прием пищи. Уже вечером или на следующее утро доктор разрешит вам вставать с постели.

Как правило, после трансуретральной резекции аденомы простаты пациенты не испытывают сильной боли. Тем не менее, при возникновении боли необходимо сообщить об этом медсестре или врачу, ненаркотические или наркотические обезболивающие препараты помогут справиться с возникшей проблемой.

Мочевой катетер остается на месте не менее двух-трех дней. Он обеспечивает отток мочи, в то время как происходит заживление предстательной железы. Первое время по катетеру может отходить моча с кровью или сгустками. Не пугайтесь это нормально.

Рисунок. На рисунке изображен катетер введенный в мочевой пузырь.

Через пару дней, когда моча становится более светлой, катетер  извлекается. Рекомендуется пить много жидкости (не менее трех литров в день), это поддерживает достаточный диурез и способствует лучшему отхождению сгустков и удаленных фрагментов железы после трансуретральной резекции аденомы простаты.

После операции врач назначит курс антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений.

Недостатки трансуретральной резекции аденомы простаты

Почему мы давно отказались от этой операции в пользу лазерной энуклеации или биополярной ТУР? Наиболее важные причины это:

Высокая вероятность ТУР синдрома при больших железах.

Большая глубина термического поражения тканей (несколько миллиметров). Это значительно усложняет работу в области сфинктера (аппарата удерживающего мочу), повышая риск термического ожога и как следствие недержания мочи.

Вам сделали ТУР аденомы простаты и выписали домой

Продолжайте потреблять обильное количество жидкости, это улучшит дренирование мочевого пузыря, обеспечит более быстрое заживление простаты. Большую часть жидкости рекомендуется выпивать в первой половине дня.

В первое время после трансуретральной резекции аденомы простаты необходимо ограничить употребление напитков содержащих кофеин (чай, кофе, кола). А также избегать употребления алкоголя, так как он расширяет сосуды и способствует кровоточивости.

Избегайте возникновения запоров. В случае возникновения таких проблем можно прибегать к приему слабительных препаратов, например, лактулозы.

Даже дома после трансуретральной резекции аденомы простаты продолжайте принимать антибиотики. Даже несмотря на отсутствие признаков воспаления и инфекции, не пренебрегайте рекомендациями врача и окончите назначенный курс антибиотикотерапии. Несоблюдение рекомендаций может привести к тяжелым последствиям, вплоть до попадания бактерий в кровь.

В первое время после трансуретральной резекции аденомы простаты ограничьте чрезмерные физические нагрузки (минимум месяц).

Упражнения Кегеля обычно можно выполнять в щадящем режиме через 1 месяц после операции. Выполнять весь комплекс упражнений раньше месяца не стоит, так как это значительно повышает риск кровотечения. Произвольное сокращение сфинктера и мышц тазового дна, как один из элементов упражнений Кегеля, можно осторожно начинать делать уже спустя 5-7 дней после операции.

Врач расскажет вам на какие сутки после операции риск кровотечения повышен. Это связано с отхождением “струпа” или “корки” с раневой поверхности ложа зоны резекции. Обычно этот период ограничен двумя неделями после операции.

Немного статистики (нашей и не только)

В раннем периоде (2-14 дней) после трансуретральной резекции многие симптомы нижних мочевых путей не улучшаются, а наоборот, даже ухудшаются. Практически у всех мужчин наблюдаются проблемы контроля над мочеиспусканием. Как правило, эти явления носят временный характер, и через 2-8 недель, когда происходит полное восстановление после операции, у вас восстановится контроль над мочеиспусканием.

Ответы на такие вопросы как «Что произойдет с моей сексуальной жизнью после трансуретральной резекции аденомы простаты? Будут ли у меня проблемы с мочеиспусканием? Смогу ли я испытывать оргазм?» и др. вы сможете найти в статье Осложнения после удаления аденомы простаты.