Операция при мочекаменной болезни

Операция при мочекаменной болезни выполняется в случае неэффективности медикаментозной терапии. Хирургическое вмешательство может проводиться при камнях, располагающихся в любых отделах мочевой системы. При этом, экстренные операции чаще всего проводятся при конкрементах «застревающих» в мочеточнике. Первым этапом в качестве экстренной помощи при камне мочеточника врач чаще всего обеспечивает нормальный ток мочи. Делается это посредством установки внутреннего стента или нефростомы. Большинство камней почек, мочевого пузыря и некоторые камни мочеточника подвергаются операциям в плановом порядке.

Установка внутреннего стента в мочеточник

Мочеточниковый стент представляет собой пластиковую  трубочку, как показано на рисунке. Стент вводится в мочеточник для обеспечения оттока мочи, скапливающейся выше места закупорки.

Один конец стента устанавливается в области почки, второй открывается в просвет мочевого пузыря. Стент устанавливается под контролем цистоскопа (трубки с линзами), вводимого через уретру. Цистоскоп имеет просвет, через который вначале вводится проводник. Далее по проводнику к почке проводится стент. С помощью рентгеноскопии контролируется позиция стента. Применяется рентгеновская установка в виде рентгеновской дуги со сниженной лучевой нагрузкой на организм.

Таким образом, стентирование мочеточника – это временная мера, позволяющая обеспечить отток мочи до момента удаления камня. Стент удаляется после устранения закупорки.

Чреcкожная нефростомия

Чреcкожная нефростомия – операция при мочекаменной болезни, обеспечивающая отток мочи из почки при закупорки мочеточника камнем.

Для чреcкожной нефростомии также используется пластиковая полая трубочка небольшого размера, вводимая в почечно-лоханочную систему почки через разрез кожи (около 4 мм) в поясничной области.

Чреcкожная нефростомия проводится под контролем ультразвукового исследования или рентгеноскопии. Суть процедуры заключается в том, что через кожный покров к почечной чашечке подводится полая игла с мандреном (внутренняя твердая основа). После пункции почки под контролем ультразвука внутренняя основа удаляется и через просвет иглы в почку заводится проводник. Игла извлекается, а по проводнику проводится катетер. Катетер присоединяется к мешку, предназначенному для сбора мочи.

Чреcкожная нефростома требует ухода для профилактики инфицирования, об этом вам расскажет ваш доктор. Раз в 4-6 недель требуется замена катетера.

Нефростома может быть удалена после устранения закупорки.

Каждый человек индивидуален, равно как и анатомические особенности его тела. В то же время конкременты, образующиеся в мочевых органах, имеют разное строение, размеры, плотность, форму и т.д. В ответ на это существует большое количество различных технологических решений и инструментов для извлечения конкрементов. Приведем аналогию с развитием мобильной связи, а точнее самих телефонов. В самом начале они были большого размера, неудобными и обладали малым количеством функции. Сегодня же это высоко технологичные смартфоны с миллионами возможностей. Так же и в медицине: параллельно с запросами больных растет и качество оказываемых услуг. И фирмы производящие оборудование и врачи стараются делать операции менее инвазивными, что позволяет избегать осложнений, выписывать пациента быстрее, чтобы он мог максимально быстро вернуться к обычной жизни и работе. Все это в совокупности влечет к появлению на рынке большого количества оборудования, приобретение которого той или иной клиникой ограничивается лишь только финансовыми возможностями. Тем не менее, есть основные виды или проще сказать принципы избавления больного от камней. К ним относятся:

Уретероскопия (осмотр мочеточника)

Уретероскопия – эндоскопическая малоинвазивная манипуляция, целью которой является удаление конкремента. Суть процедуры заключается в том, что через уретру хирург вводит эндоскоп до места расположения камня и удаляет его.

Рисунок. На рисунке отображен просвет мочеточника, в котором расположен камень.

Уретероскопия может использоваться для удаления камней размером 1-2 см, расположенных в почке, а так же при камнях мочеточника и мочевого пузыря. В случае невозможности извлечения камня целиком предварительно проводят его дробление на более мелкие фрагменты (ниже описана процедура трансуретральной контактной литотрипсии).

Дробление камня (литотрипсия)

Литотрипсия – это современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в дроблении камней на более мелкие фрагменты, которые затем покидают мочевыделительную систему самостоятельно.

Выделяют два вида литотрипсии:

• дистанционная, или экстракорпоральная литотрипсия;
• контактная литотрипсия.

Литотриптор – инструмент, используемый для разрушения камней. Ударные волны могут генерироваться электрогидравлическими, электромагнитными или пьезоэлектрическими источниками. Ударные волны фокусируются на камне, генерируемая энергия разрушает камни на более мелкие фрагменты.

Наиболее широкое применение в настоящее время находят лазерные гольмиевые литотрипторы.

Контактная литотрипсия

Контактная литотрипсия может осуществляться с помощью эндоскопических методик с доступом к камню через уретру (трансуретрально) или через прокол кожи (чрескожно).

Чреcкожная литотрипсия – разрушение камней почек или мочеточника после чрескожной пункции полостной системы почки. Существуют техники нефростомной и безнефростомной чрескожной литотрипсии.

Чреcкожная литотрипсия – наиболее эффективный и безопасный метод лечения крупных камней почки. Чреcкожная литотрипсия заключается в удалении камня из почки путем его дробления чрез нефроскоп. В чашечно-лоханочную систему вводится эндоскопический порт, называемый нефроскопом, он обеспечивает визуальный контроль над ходом процедуры.  Через просвет нефроскопа к камню подводится липотриптор, камень  фрагментируется, по возможности фрагменты удаляются. В конце процедуры, если необходимо устанавливается стент мочеточника или нефростома (дренаж почки).

Контактная трансуретральная литотрипсия заключается в разрушении мочевых камней с помощью эндоскопического оборудования (уретеронефроскопа), вводимого через уретру.  Целостность кожных покровов не нарушается.

В зависимости от положения камня выделяют следующие виды контактной трансуретральной литотрипсии:

• Контактная трансуретральная уретеролитотрипсия – разрушение камней мочеточника.

• Контактная трансуретральная нефролитотрипсия – разрушение камней почки.

• Контактная трансуретральная цистолитотрипсия – разрушение камней мочевого пузыря.

Дистанционная литотрипсия

Дистанционная литотрипсия– современный метод лечения мочекаменной болезни, заключающийся в разрушении камней с помощью  акустической ударной волны. Данный метод лечения выполняется без разрезов на коже, так как  не происходит нарушение целостности кожных покровов.

Экстракорпоральная литотрипсия наиболее эффективна при мочевых камнях менее 2 см в диаметре, расположенных в верхней или средней почечной чашке.

Противопоказаниями к дистанционной литотрипсии являются беременность, нарушения со стороны свертывающей системы крови, расположенные плотно друг к другу камни и др. Кроме того применение литотрипсии ограничено при наличии очень плотных камней, цистиновых камней, у пациентов с избыточной массой тела.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия менее эффективна в случае наличия у пациента камня размером более 1,5 см в диаметре или его расположении в нижних отделах почки.

Литотомия

Литотомия – операция при мочекаменной болезни, целью которой является удаление мочевого камня путем рассечения органа, в котором он располагается.

Нефролитотомия – удаление камня почки.

Уретеролитотомия – удаление камня мочеточника.

Цистолитотомия – удаление камня мочевого пузыря.

Литотомия может осуществляться следующими способами:

• Чреcкожная литотомия.
• Лапароскопическая литотомия.
• Открытая литотомия.

Чреcкожная литотомия

Чрескожная литотомия используется при локализации камней в почке (нефролитотомия) или мочеточнике (уретеролитотомия). Процедура аналогична чрезкожной литотрипсии, только при этом камень удаляется без предварительного дробления. Это возможно только в случае наличия камней небольшого размера. Как правило, извлечению камня большого размера предшествует его дробление.

Лапароскопическая литотомия

Впервые лапароскопическая литотомия  выполнил Wickham в 1979 году, в ходе операции был удален камень мочеточника из ретроперитонеального доступа. В 1992 году Raboy предложил методику лапароскопической литотомии из трансперитонеального доступа.

Таким образом, операция при мочекаменной болезни может выполняться из двух доступов, каждый из которых обладает своими преимуществами и недостатками. При ретроперитонеальном доступе операция выполняется без нарушения целостности брюшины, т.е. вне брюшной полости. Трансперитонеальный доступ требует нарушения целостности брюшины, т.е. «вхождение» в брюшную полость.

Выбор метода лапароскопической операции при мочекаменной болезни зависит от многих факторов: положения камня, навыков хирурга, общего состояния пациента, наличия в анамнезе операций на органах брюшной полости и др.

Суть лапароскопической операции при мочекаменной болезни заключается в удалении камней с помощью эндоскопического оборудования через маленькие (от 0,5 до 1,5 см) разрезы кожи. Через один из разрезов кожи вводится специальный инструмент – лапароскоп, оснащенный видеокамерой и обеспечивающий визуальный контроль над ходом операции. Через остальные разрезы кожи к операционному полю подводятся рабочие инструменты, с помощью которых выполняются хирургические манипуляции.

Лапароскопическая операция при мочекаменной болезни является более инвазивной по сравнению с вышеописанными методами удаления мочевых камней. Однако лапароскопическая методика, несомненно, обладает множеством преимуществ по сравнению с открытой литотомией.

Преимущества лапароскопической операции при мочекаменной болезни в сравнении с открытой литотомией:

• более короткий период госпитализации и послеоперационного восстановления;
• удовлетворительный косметический эффект;
• меньшее количество интра- и послеоперационных осложнений;
• менее выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде и др.

Открытая литотомия

В настоящее время открытая литотомия практически полностью вытеснена неинвазивными или малоинвазивными методиками лечения и применяется менее чем в 1% случаев мочекаменной болезни.

Операции при камне почки

Итак, среди операций при камне почки применяются:

• уретеронефроскопия;
• чрескожная контактная нефролитотрипсия;
• трансуретральная контактная нефролитотрипсия;
• экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия;
• чреcкожная нефролитотомия;
• лапароскопическая нефролитотомия;
• открытая нефролитотомия.

Более подробную информацию вы сможете найти в статье «Операции при камне почки».

Операции при камне мочеточника

В настоящее время хирургами могут выполняться следующие операции при камне мочеточника:

• уретероскопия;
• чрескожная контактная уретеролитотрипсия;
• трансуретральная контактная уретеролитотрипсия;
• экстракорпоральная ударно-волновая уретеролитотрипсия;
• чреcкожная уретеролитотомия;
• лапароскопическая уретеролитотомия;
• открытая уретеролитотомия.

Более подробную информацию о хирургическом лечении уретеролитиаза  вы сможете найти в статье «Операции при камне мочеточника».

Операции при камне мочевого пузыря

• трансуретральная цистолитолапаксия – дробление и удаление камней с помощью цистоскопа.
• чрескожная надлобковая литолапаксия – дробление и удаление камней мочевого пузыря через пункцию в надлобковой области
• лапароскопическая цистолитотомия;
• открытая цистолитотомия.

Более подробную информацию вы найдете в статье «Операции при камне мочевого пузыря».